改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸37例

赵桂彬 曹守强 张 凯 辛衍忠 董 庆 韩敬泉 崔 键

(哈尔滨医科大学附属第四医院胸外科，哈尔滨 150001)

漏斗胸是儿童最常见的先天性胸壁畸形。自1998年Nuss首次提出微创矫正漏斗胸技术以来，虽有改良Nuss技术报道［1］，但Nuss手术的并发症，包括气胸、胸腔积液、心包积液、心脏损伤仍有报道［2］。为保证导引器及钢板通过的安全性，减少致命并发症的发生，如心脏穿孔或主动脉撕裂，2007年7月～2012年4月，我们采用一种改良技术，利用外科医生手指在剑突下切口胸骨后作导引，不使用胸腔镜监视治疗37例小儿漏斗胸，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男25例，女12例。年龄4～12岁，(9.5±2.6)岁(其中4～6岁10例，＞6～12岁27例)。31例患儿2岁内即被发现有胸骨凹陷，其中20例家属述畸形进行性加重。19例有临床或自觉症状，如反复呼吸道感染、运动后气短、抑郁、孤独感、活动量降低等。既往无任何手术矫正。术前除一般体格检查外，均做X线胸片、心电图、超声心动图、肺功能、胸部CT检查、三维重建(图1)，以了解心肺情况及除外合并畸形，并计算胸廓漏斗指数。心电图示ST－T段及T波改变17例，不完全右束支传导阻滞3例;肺功能检查限制型通气障碍27例;X线胸片心脏左侧移位22例。术前Park分型:对称型Ⅰ型27例，非对称型Ⅱ型10例。术前漏斗胸指数26例 ＞0.3，11例0.2～0.3;CT 计算 Haller指数(即CT片所测得胸廓最凹陷处的左右横径与前后径之比值)3.0 ～8.3，(5.1 ±1.3)。

病例选择标准:①CT Haller指数 ＞3.25;②肺功能提示限制性或阻塞性气道病变;③ECG、超声心动检查:不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常;④畸形进展或合并临床症状;⑤外观的畸形使患儿、家长不能忍受。选择满足以上2个或2个以上标准［3］的患者。

1.2 方法

单腔气管插管全麻，仰卧位。测量经胸骨凹陷最低点的同一水平至两侧胸壁腋中线之间距离，选择合适长度的钢板。根据胸廓畸形程度，调节钢板的弯曲度。在剑突下做1 cm纵行切口，允许医生通过手指在胸骨后向上直接游离胸骨后结缔组织间隙，同时需要离断附着于胸骨体下段和剑突的膈肌致密的纤维组织，此时大多数患者利用手指可以感觉到胸骨及肋软骨尚较柔软有弹性，抬高凹陷的胸骨。如果凹陷的胸骨抬高困难，可以切除剑突，助手利用皮钩拉起凹陷的胸骨，进一步游离胸骨后间隙，向上直至接近乳头线水平，预准备胸骨切开。同时，利用手指游离左侧胸壁与心包裸露部之间的疏松结缔组织，推开心包，轻柔地将左右胸膜向两侧推开(注意保护好胸膜防止损伤)，直至两侧胸膜被推至胸骨凹陷边缘最高点外侧0.5 cm处。随后在同一水平，两侧胸壁腋前线和腋后线之间做1～2 cm横口(此为传统Nuss手术切口)，分别向对侧做皮下隧道，隧道盲端潜行至胸骨凹陷最低点肋间的边缘最高点处(此点为钢板穿入和穿出肋间的位点)，利用解剖钳在凹陷最高点钝性分离肋间肌，与剑突下手指会师。将导引器从左侧隧道经最低肋间的边缘最高点处穿过肋间肌，进入前纵隔，利用剑突下手指引导(避免导引器顶端摩擦心脏，减少损伤)，通过右侧最低肋间的边缘最高点处直至右侧隧道皮肤切口。利用条带将钢板与导引器连接，通过一侧切口，将凸面向下钢板利用剑突下手指引导，通过两侧胸骨凹陷最低肋间的边缘最高点处，进入左侧隧道至侧切口(图2)。翻转钢板180°，使胸骨和前胸壁突起成期望的形状。如果突起稍差，可利用剑突下手指顶起，钢板右侧或左侧套入1个固定片妥善固定，将固定片两翼及钢板左臂用用7号丝线与肋骨骨膜及肋间肌肉牢固缝合固定，逐层闭合切口。不留置胸管。钢板保留2～3年。

1.3 手术效果评价［3］

术后6个月评价:①胸部X线片胸骨无凹陷;②胸廓外观对称，无凹陷;③患儿和家属满意;④胸廓饱满、伸展性和弹性良好。符合上述4条为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。

2 结果

37例患儿顺利完成手术，均置入1根钢板。手术时间(49.3 ±14.5)min，术中出血量(6.1 ±2.3)ml，住院时间(4.7±1.2)d。术中无心脏穿孔和大血管损伤。术后2例右侧气胸(5.4%)，因胸腔气体量小未处理;无一例出现胸腔积液和肺感染。1例术后6个月钢板末端两侧切口因感染裂开，取出钢板，后期随访矫形良好。37例随访10～51个月(图3)，(29.8 ±11.5)月，术后 6 个月手术效果评估，35例矫形效果为优，2例为良好;无复发二次手术及远期并发症，术后2年钢板取出。

图1 术前漏斗胸CT三维重建 图2 剑突下手指辅助钢板置入 图3 术后1年随访CT三维重建评价效果

3 讨论

漏斗胸是一种前胸壁凹陷性畸形，呈漏斗状，在前胸壁畸形中最常见，约占胸壁畸形的90%［4］。Ravitch手术最初推广完全切除异常肋软骨，此技术成为标准修复漏斗胸的方法，近40年观察到广泛切除，特别是年轻患者，随后可能出现窒息性胸廓发育不良症，即医源性Jeune综合征［5］。最早进行Nuss手术是在1998年，该操作利用肋软骨柔韧性矫正凹陷，软骨仍留在原位置，因而减轻随后的软骨营养障碍［1］。然而，钢板在通过胸骨后和纵隔时发生了一系列新的并发症。目前，气胸、胸腔积液仍是Nuss手术的主要并发症［6］，有少数病例报道了潜在致命性并发症，如心脏穿孔或主动脉撕裂，是钢板在通过胸骨后纵膈时瞬间发生［2，7～9］。

为防止这些并发症的发生，多数外科医生对传统Nuss手术进行了改良。大家推荐利用胸腔镜监视下可以预防并发症发生［7］。大多数外科医生提倡右侧胸腔镜监视下，在胸骨体下段与心包上缘之间解剖纵隔脂肪组织［10］。而双侧胸腔镜监视提倡者，试图将钢板全部置于胸膜外［11］。但无论单侧胸腔镜或双侧胸腔镜辅助，都势必破坏胸膜，不可避免增加胸腔粘连、胸腔感染、肺感染等并发症风险;同样，胸膜腔内使用胸腔镜，肝脏、膈肌损伤也有报道［6，12］。导引器和钢板通过纵隔瞬间势必与心脏接触，存在心脏损伤可能，而且凹面向上的钢板在通过纵隔时，其顶端的斜面向下，增加了心脏损伤机率。很明显，在胸廓凹陷大的患者，心脏损伤的风险更大［6］。Han 等［13］报道非胸腔镜辅助胸膜外改良Nuss手术治疗漏斗胸，极大减少创伤，但此操作要点不易掌握。

目前，有关漏斗胸的病因仍未知，我们利用剑突下切口改良Nuss技术是基于以往“横隔膜中心键牵拉胸骨理论”，在实际工作中我们体会部分漏斗胸患者在游离胸骨体下段和剑突区域常存在致密纤维组织，离断后凹陷胸骨明显可以抬高，胸骨下段活动度明显增加。我们改良技术核心是在剑突下手指辅助下推开纵隔胸膜，引导导引器及钢板在胸膜外通过前纵膈，避免与心包接触。Park等［14］和 Yoon等［15］对成人或胸骨凹陷较重的漏斗胸患者行胸骨外悬吊牵拉抬高胸骨，进行钢板置入，均是为减少致命并发症的发生。

Nuss术后气胸发生率为 0.9% ～24%［10］。本组无一例发生胸腔积液和肺感染，仅2例发生右侧气胸(5.4%)，主要由于此2例心脏左移明显，早期手术游离胸骨后隧道不充分。对于此类患者，我们体会游离剑突下隧道，应先向左侧游离，推开心包及左侧胸膜，松解胸骨后间隙，再轻柔推开右侧胸膜，可以减少胸膜破裂机率。同样，心包炎、心包穿孔均有报道［2，7，12］。本组 31 例无一例心包炎或心包损伤。利用剑突下小切口手指辅助导引器及钢板通过纵隔优点如下:①导引器及钢板不直接接触心包和心脏，减少了心脏损伤;②在翻转钢板时，手指辅助钢板顶起胸骨，可避免肋间肌撕脱，减少出血;③离断附着于胸骨体下段和剑突的膈肌致密的纤维组织，使凹陷胸骨更易抬起，从生物力学角度减少对抗应力，减少钢板下滑，矫正效果更佳，同时降低复发率，尤其对于胸壁僵硬，CT Haller指数＞6的患者，益处更大;④在胸膜外操作，不增加额外的胸膜腔损伤，有效降低肺部并发症;⑤通过剑突下切口可以更佳了解凹陷胸骨情况，塑形钢板更切合实际，减少钢板旋转移位，对于一些非对称的漏斗胸，必要时可行剑突下切口处固定钢板。此改良技术极大降低Nuss并发症的发生，便于在基层医院推广使用，但由于去除额外的胸腔镜切口，前方切口取代了更多侧方切口，美容效果差。

总之，剑突下切口手指辅助减少了心脏损伤，简单、安全、易于掌握。

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