剖宫产术中挤压法剔除子宫肌瘤与传统方法的比较

李 智 陈咏玫 王爱军

(北京市海淀区妇幼保健院产科，北京 100080)

妊娠合并子宫肌瘤是产科较常见的合并症，患病率为0.3% ～7.2%［1］，近年来，由于晚婚、高龄分娩者增多，以及超声技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高，其患病率和产前诊断率均呈上升趋势。对剖宫产分娩时是否同时行子宫肌瘤剔除术还存在争议［1～4］，剖宫产同时剔除肌瘤可以免除患者由于子宫肌瘤产生的生理和心理的影响，甚至免受再次手术的痛苦，但担忧增加产后出血和产褥病率。孕产妇多数要求剖宫产时一并剔除子宫肌瘤，但传统方法的确会增加产后出血量［2］，临床上也发生剖宫产同时剔除子宫肌瘤而导致孕产妇死亡的病例［5］。我们自2006年开始在剖宫产术中采取挤压法剔除子宫肌瘤，出血量少，未发生产后出血。本研究将2008年1月～2010年12月128例剖宫产术中挤压法剔除子宫肌瘤和179例传统方法剔除肌瘤的临床资料进行比较，探讨挤压法的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

在本产区剖宫产采用挤压法剔除肌瘤，只要诊断有子宫肌瘤，无论浆膜下、肌壁间均予剔除，共128例，肌瘤大小2～14 cm，1～10个;另2个产区使用传统方法剔除肌瘤，共179例，为浆膜下肌瘤，肌瘤大小2～11 cm，1～8个。剖宫产指征均为产科指征(胎位异常、骨盆狭窄、胎儿窘迫)。排除标准:内、外科严重合并症;前置胎盘、胎盘早剥;多胎妊娠;发热;胎膜早破＞48 h;术前可疑宫内感染;术中有切口延裂伴明显产后出血者;缝合子宫前已发生产后出血;胎盘粘连;术中有其他操作，如卵巢囊肿剔除。2组一般资料比较见表1，挤压法包括27例肌壁间肌瘤，余101例为浆膜下肌瘤，而传统法均为浆膜下肌瘤，二者构成比差异有显著性，其余均有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 子宫肌瘤剔除方法

腰麻硬膜外联合麻醉，耻骨联合上横切口子宫下段剖宫产，胎儿娩出后，常规子宫肌层注射缩宫素20 IU，缝合子宫切口后，取出子宫到腹腔外，暴露子宫肌瘤部位。

挤压法:先挤压肌瘤，使之突出，且周围肌肉变软，表层肌层变薄。周围围以湿纱布，根据肌瘤大小设计梭形或“一”字切口，于设计的切口的上下二端分别缝一个“8”字(图1)(如肌瘤较小仅缝一个“8”字)，暂不打结，切开子宫浆膜层和肌层，达到肌瘤的假包膜下，再次挤压肌瘤，从而挤出肌瘤，此时挤压的手不放开，以免出血，助手结扎打结，然后于2个“8”字之间再“8”字缝合(图2)，同时注意缝合时，进出子宫壁针要垂直，使缝合的组织呈“U”字形，此法出血很少，多数仅表现缝合针眼渗血，予压迫或缝扎止血即可。

传统法:于子宫颈围扎止血带，肌瘤周围注射缩宫素20 IU。梭形切开子宫壁，达肌瘤假包膜下，布巾钳钳夹瘤核，分离取出瘤核，再间断或“8”字缝合瘤腔，放开止血带，如有渗血，压迫或缝扎止血。

图1 预先缝合“8”字 图2 内“8”字缝合后

1.3 观察指标

挤压法剔除肌瘤的出血量:取下子宫周围所围的纱布称重，［术后纱布重量(g)－术前挤好的同样大小的湿纱布(同一护士操作)重量(g)］÷1.05(血的比重)。

比较2组手术时间(皮肤切开到皮肤缝合);产后出血量［吸引瓶血量(容量法)+手术敷料血量(重量法)］;产后出血率［产后出血定义为术中出血≥600 ml，或术后次日较术前血红蛋白(Hb)下降≥15 g/L，或红细胞压积(HCT)下降10个百分点］;产前和产后次日Hb差、HCT差;术后发热［剖宫产后3日内2次体温超过38℃(每隔4小时测定一次)］;住院时间(出院标准为产妇无症状，自由活动，恶露少，体温正常，血象正常，切口愈合良好);输血率(输血标准为Hb＜80 g/L)。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件包，计量资料用x±s表示，两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 挤压法子宫肌瘤剔除的出血量

挤压法128例剔除子宫肌瘤出血量2～21 ml，(6.57 ±3.68)ml，其中 40 例肌瘤 ＞5 cm 者为(6.98±4.62)ml，其余 88 例肌瘤 ＜ 5 cm 者为(6.39 ±3.17)ml，差异无显著性(t=0.841，P=0.402)。浆膜下肌瘤101例，出血量(6.39±3.33)ml，肌壁间肌瘤 27 例，出血量(7.26 ±4.76)ml，差异也无显著性(t= －0.886，P=0.376)。

2.2 2组产后出血量、产后出血率、HB下降、HCT下降、产后发热、住院时间比较

见表2。除血红蛋白下降挤压法小于传统法外(P＜0.05)，差异均无显著性(P＞0.05)。

表2 2组产后出血量、出血率、Hb下降、HCT下降、发热率及及住院时间比较

2.3 2组肌瘤＞5 cm者产后出血的比较

见表3。在＞5 cm的肌瘤剔除中，产后出血量挤压法明显少于传统法(P＜0.05)，产后出血率差异无显著性(P＞0.05)。

表3 2组肌瘤＞5 cm者产后出血的比较

3 讨论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤发生率

梁启峰［1］报道妊娠合并子宫肌瘤患病率为0.3% ～7.2%，Laughlin 等［6］对早期妊娠进行超声检查，诊断妊娠合并子宫肌瘤的患病率高达10.7%。我院2008年1月～2011年12月分娩31 816例，合并子宫肌瘤1128例，患病率为3.55%。

3.2 剖宫产术中剔除子宫肌瘤的安全性

对剖宫产手术中是否剔除子宫肌瘤尚存在争议。既往观点认为，除带蒂肌瘤、不太大的浆膜下肌瘤、靠近子宫切口容易剔除的肌瘤外，多不主张在剖宫产时行肌瘤剔除术，因为孕期子宫血供丰富，术中出血多，甚至难以控制，增加了手术难度和风险，也有可能增加产后出血和感染的机会［1，2］。近年来，随着子宫肌瘤诊断率的提高和剖宫产率的上升，术中对子宫肌瘤的处理也提出更高的要求，更多的孕产妇要求剖宫产同时剔除肌瘤，能一次性完成，以免再受肌瘤的生理和心理的影响，以及再次手术的痛苦。经过实践，多数学者认为产后子宫生理性收缩和对缩宫素敏感性增加，实际手术中出血量并不增多，而且肌瘤的界限与非孕期一样清晰，容易剔除［3］。Celal等［4］也证实剖宫产术中剔除子宫肌瘤不增加产后出血和产褥感染，故认为是安全的。Cobellis等［7］的研究结果表明，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除，其愈合好，瘢痕小。而留下肌瘤不处理可影响子宫复旧，盆腔感染的机会也有所增加，特别是直径＞5 cm的子宫肌瘤行剔除术可使90%的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免远期的子宫切除［8］。Lin 等［9］随访 63 个月，剖宫产未剔除肌瘤者有41.7%需要再次手术。因此，目前大多数学者建议在剖宫产时有指征地行子宫肌瘤剔除是安全可行的。本研究2组共307例剖宫产术中剔除子宫肌瘤，仅发生5例产后出血，均未发生大出血而行子宫切除，说明剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行的。

3.3 挤压法剔除子宫肌瘤的优势

传统剔除子宫肌瘤的方法，由于孕期子宫血供丰富，在剖宫产术中应用有增加产后出血的风险。许多学者也采取多种方法减少术中和术后的出血，黎燕玲等［10］报道采用强有力的促宫缩［肌瘤部位注射缩宫素、直肠置米索前列醇、宫底注射卡前列氨丁三醇(欣母沛)］加上宫颈上止血带等处理后，显著减少较大肌瘤剔除时的术中出血量。Sapma等［11］报道剖宫产剔除子宫肌瘤时行双侧子宫动脉上行支结扎与宫颈止血带同样能起到减少出血量的作用，且此法较后者在术后出血量的减少更明显。Lee等［12］采用荷包缝合达到减少剔除子宫肌瘤的出血量。我们认为这与手术操作技巧和剔除方法有密切关系，上述这些方法均可以减少出血量，但都手术操作复杂，手术时间较长，且增加费用，而且有可能导致子宫缺血可能出现的并发症。我们采用挤压法剔除子宫肌瘤，简单、易行，不需要增加额外的操作和过多的宫缩剂，剔除过程中出血量很少，仅(6.57±3.68)ml。且不增加产后出血量、产后发热和住院时间，128例中无一例产后出血，而传统方法179例发生5例产后出血。在剔除肌瘤的类别上，挤压法在剔除浆膜下和肌壁间肌瘤的出血量方面并无差异，且均未发生产后出血，而传统方法剔除的肌瘤仅为浆膜下肌瘤，还发生了5例产后出血，说明挤压法剔除肌瘤适用范围更广。

对较大肌瘤的剔除，多数学者还是持谨慎态度。Koleva等［13］报道剖宫产时＞10 cm的肌瘤剔除并未增加产时和产后的并发症，但并不建议＞10 cm肌瘤作为剖宫产时剔除肌瘤的常规操作。Celal等［4］报道剔除平均直径5.94 cm的肌瘤，并未增加术中出血和输血率。本研究挤压法的产后出血量与传统方法比较无统计学差异，但在直径≥5 cm的肌瘤剔除时，挤压法产后出血量明显少于传统方法，可能因传统方法剔除较小肌瘤的出血量在剖宫产术中出血量中所占比例较少有关，而较大肌瘤用传统方法剔除时出血量较多，产后出血量随之增加，故传统方法在较大肌瘤剔除术中存在局限性，而挤压法在较大肌瘤和较小肌瘤的剔除中出血量无明显差异。传统法剔除子宫肌瘤未计(也不易计)出血量，故无法比较。总之，此法更加适合于较大肌瘤剔除。另外，此法剔除子宫肌瘤，不用止血带阻断子宫供血，避免了因宫颈止血带的结扎，减少子宫体供血而有可能导致继发宫缩乏力引起的出血，同时还减少大量应用宫缩剂的概率。

3.4 挤压法剔除子宫肌瘤方法更符合微创

本文之所以能取得如此好的效果，是由于采用了一种新的微创理念的手术技巧剔除子宫肌瘤，这一方法是利用子宫肌瘤的生长特性和妊娠子宫解剖特点而设置的。子宫肌瘤以膨胀式生长，压迫周围正常子宫肌层，形成致密的假包膜，而妊娠时，由于激素的影响，肌瘤生长迅速，这种压迫更明显。妊娠时子宫肌层内形成大量的血窦，而肌瘤周围的血窦由于压迫处于闭合状态，一旦肌瘤被剔除或假包膜被切开，压迫解除，血窦立即就会充盈，再分离肌瘤时，损伤周围或底层的假包膜，必定会造成出血量增多。而挤压法剔除子宫肌瘤，除了妊娠子宫同等大小肌瘤切开损伤肌纤维少以外，还有更微创之处。一方面，通过挤压的手法，使肌瘤表层的肌纤维沿肌瘤向两侧下滑，再切开浆膜时损伤的子宫平滑肌纤维更少;另一方面，始终使用挤压来剔除肌瘤，不损伤肌瘤其他部位的子宫平滑肌纤维;另外，由于周围的血窦在手术过程中始终处于闭合状态，无需分离，避免了因分离损伤假包膜，在肌瘤未剔除前使周围血窦的血涌入瘤腔而出血，事先缝合好的2个“8”字及手的挤压不放松，减少了周围血窦的开放量和开放时间，也减少了缝合时间，从而减少术中出血量。

总之，在剖宫产时挤压法子宫肌瘤剔除术是一种微创的手术理念和手术技巧，适用于任何大小的肌瘤，除了黏膜下肌瘤近宫底部和壁间肌瘤较深可能会引起子宫穿透外，均可利用此法剔除，不会引起术中和术后出血的增加，也不会引起产后出血率及术后感染的增加，特别是对较大肌瘤的剔除，比传统方法更适用，是简单、安全、可行的方法，值得推广。对于肌壁间贯穿性肌瘤的剔除是否能应用还待进一步探讨。

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