商业健康保险承办基本医保服务的优势和劣势

文/许志伟

许志伟中国人民健康保险股份有限公司专家

一、优势

（一）在管理创新上。通过引入商业保险机构承办基本医疗保障服务，可以使政府主管部门在统一的市场规则下，实现公共服务的管办分离，更好地履行监督管理职能，避免政府机构既当裁判员又是运动员带来的诸多问题。同时，通过公开招标等市场竞争机制的引入，可进一步提高承办基本医疗保障服务的运行效率和服务效益。

（二）在运行机制上。商业保险机构是以市场为导向的经营机构，要赢得市场竞争，必须提高成本意识，注重运营管理的效益与效率。商业保险机构一旦承办基本医疗保障服务，势必最大限度地运用经营管理手段，提高基本医保资金的使用效益，降低运营成本，赢得政府、市场和民众的认可。

（三）在服务提供上。商业保险机构承办基本医疗保障服务，便于使基本医疗保障与各类补充医疗保险服务、商业健康保险和针对性的健康管理等服务，实行管理对接、服务衔接，更好地满足不同人群多样化的健康保障需求。同时，商业保险机构推行的是全国统一管理，利用遍布全国的服务网络优势，能够对参保民众实现全国联网服务，更快地推进异地缴费、异地转诊、异地理赔和关系转移等服务。

（四）在风险控制上。商业保险机构承办基本医疗保障服务后，一方面，可以在产品设计、与医疗服务提供者合作的方式、就诊管理、理赔管理、健康管理等方面，采取多种风险控制技术手段和方法；另一方面，可以使基本医疗保障服务与补充医疗保障服务在风险管理上紧密衔接，实施从基本医保到补充医保、从费用补偿到健康管理服务等一整套医疗风险控制、健康风险管理措施，提高风险控制效果。

二、不足

（一）在医保协同配合上。对于商业保险机构承办基本医疗保障，很多政府主管部门和定点医疗机构还有一个认同过程。对于如何发挥三方优势，更好地为参保人群服务，在功能定位、工作职责、相互配合与协同上，缺乏成熟的模式和操作规程，容易出现承办的商业保险机构得不到政府主管部门有力的配合和支持，医疗服务机构不接受没有公权力的商业保险机构的监督与奖罚，影响商业保险机构承办后的实施效果。

（二）在经营风险控制上。商业保险机构介入基本医疗保险服务时间不长，多数只在少部分地区承办，服务的参保人群规模有限，医疗服务数据不足。政府招标时如果不提供足够的既往医疗消费数据，商业保险机构缺少准确判断的依据，加之多数情况下商业保险机构对招标确定的收费标准缺乏应有的话语权，经营风险控制上较为被动，如果费率不进行年度动态调整，容易出现长期经营风险。

（三）在市场经营行为上。一些商业保险机构对承办这类公共产品服务的认识不到位，或不具备承办能力，或不作为主要业务经营，或不打算长期经办。在政府招标时，往往采取非理性的低价竞争策略进行应标，容易扰乱正常的市场秩序，不利于长期持续稳定的承办服务，最后损害政府形象，影响民众健康保障利益。