苏州市可疑耐药患者的耐药现状及影响因素分析

李云

·短篇论著·

苏州市可疑耐药患者的耐药现状及影响因素分析

李云

我国耐多药结核病疫情非常严重，被世界卫生组织列为“特别引起警示的国家和地区”之一。2007年全国结核分枝杆菌耐药性基线调查结果显示，我国肺结核患者中耐多药率为8.32%［1］。为了发现和控制耐多药肺结核患者，苏州市从2012年开始对可疑耐药患者（5类高危对象）进行筛查，即进行痰培养和耐药检测，现将结果报告如下。

资料和方法

一、资料

1.一般情况：搜集2012年苏州市可疑耐药者（5类高危对象）共223例，经培养获得菌株者195例。分离培养后进行菌种鉴定和药敏试验。经菌种鉴定，28例为非结核分枝杆菌（占14.4%），因非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌的耐药谱不同，非结核分枝杆菌所致疾病为非结核分枝杆菌病（非结核病），故28例非结核分枝杆菌菌株未列入本次分析。167例结核分枝杆菌菌株中有149例为结核分枝杆菌（占89.2%），18例为牛结核分枝杆菌（占10.8%）；167例患者中男120例，女47例；初治患者99例，复治患者68例；本地户籍患者99例，外地户籍患者68例；肺部有空洞者62例，肺部无空洞者105例；＜20岁者7例，20～岁者57例，40～岁者42例，≥60岁者61例。

2.可疑耐药患者（5类高危对象）的定义：（1）慢性排菌患者或复治失败患者；（2）密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；（3）初治失败患者；（4）复发与返回的患者；（5）治疗2、3个月末痰涂片阳性的初治涂阳患者。

二、方法

1.实验室药敏检测：痰涂片检查遵照文献［2］的要求执行；痰培养均采用珠海贝索生物技术有限公司提供的酸性罗氏培养基，药物敏感性测定采用比例法，检测4种一线抗结核药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）。初步菌种筛选采用改良罗氏（L-J）、对硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼罗氏培养基（TCH），再将初步筛选的菌株在标准菌种参比下根据生长特性和生化反应最后定型。

2.质量控制（简称“质控”）：实验室进行严格的室内质控，每批新的罗氏培养基和标准药物都用标准结核分枝杆菌菌株检测，并接受且通过了省参比实验室的质控测试。

3.诊断标准：（1）单耐药：对1种抗结核药物耐药；（2）多耐药：对2种或2种以上抗结核药物耐药，同时对异烟肼和利福平耐药者除外；（3）耐多药：至少同时对异烟肼和利福平耐药［3］。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0统计分析软件，耐药率和耐药构成比差异比较及耐药的单因素分析用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；多因素分析采用logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、耐药率

在167例结核分枝杆菌菌株中，耐1种或1种以上药物56例，总耐药率为33.5%。结核分枝杆菌耐药率（34.9%），与牛结核分枝杆菌耐药率（22.2%）相比，差异无统计学意义（χ2=1.158，P=0.282）；在167例结核分枝杆菌菌株中，耐多药率达9.0%。结核分枝杆菌耐多药率（10.1%）与牛结核分枝杆菌耐多药率（0.0%）相比，差异无统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.167）。不同菌型的耐药情况见表1。

二、耐药顺位

在56例耐药患者中，耐药顺位依次为耐S 35例（62.5%）、耐H 30例（53.6%）、耐R 21例（37.5%）、耐E 18例（32.1%），其中初治组耐药顺位依次为S、H、E、R；复治组为S、H、R、E。两组耐药患者对4种药物的耐药情况见表2。

三、耐药种类

在56例耐药患者中，耐1种或1种以上药物者在两组患者中的耐药率见表3。经比较，两组患者中耐1种或1种以上药物者的耐药率差异没有统计学意义（χ2=1.615，P= 0.656）。

表1 167例不同菌型的耐药情况

表2 两组耐药患者对4种药物的耐药情况

表3 耐1种或1种以上药物者在两组患者中的比例

四、耐药的相关因素分析

经单因素分析，患者性别、初、复治类型（化疗史）、年龄、户籍、有无空洞、结核分枝杆菌分型等因素中，只有初、复治类型与耐药之间差异有统计学意义。将患者性别、初、复治类型（化疗史）、年龄、户籍、有否空洞、结核分枝杆菌分型等因素作为自变量，是否耐药作为因变量，进行非条件logistic回归分析多因素分析，结果表明初、复治类型是耐药的影响因素。影响患者耐药的相关因素分析见表4，影响患者耐药的多因素logistic回归分析结果见表5。

表4 影响患者耐药的相关因素分析

表5 影响患者耐药的多因素logistic回归分析结果

讨 论

一、非结核分枝杆菌的比率较高

2012年苏州市分离出的可疑耐药患者菌株中，非结核分枝杆菌占14.4%，与文献［1］中非结核分枝杆菌3.4%相比，相差较大，主要原因为纳入患者的标准不同。全国耐药性基线调查的研究对象为调查点的所有患者，本研究纳入的患者为可疑耐药患者（5类高危对象），较难治的患者中有一部分实际上是误诊为肺结核，故非结核分枝杆菌的比率较高。因为2012年之前苏州市还没有对可疑耐药患者进行普遍筛查，预计1～2年后此比率会有所下降。

二、结核分枝杆菌和牛结核分枝杆菌的比率适中，耐药率差异无统计学意义

本研究表明，牛结核分枝杆菌占10.8%，与王海艳等［4］提出的我国5%～10%患者是由牛结核分枝杆菌引起的结论基本吻合。结核分枝杆菌耐药率与牛结核分枝杆菌相比，差异没有统计学意义，这与米热班·热夏提等［5］的研究结果不同。

三、耐药状况较严重，S和H两种药的耐药率排在前列

本研究耐多药率达9.0%，高于全国结核病耐药性基线调查报告［1］中的8.32%，主要原因也是纳入患者标准不同所造成的。从耐药顺位上看，不管是初治还是复治，S和 H两种药的耐药率都排在前列，这和孟凡亮等［6］的研究结果一致，可能与20世纪80年代中期以前，肺结核患者化疗方案主要以S和H为主有关。

四、耐药的影响因素

本次研究发现，在性别、初、复治类型（化疗史）、年龄、户籍、有否空洞、结核分枝杆菌分型等众多因素中，只有初、复治类型与耐药之间存在统计学联系，复治患者比初治患者更易耐药，这和车洋等［7］的研究结果一致。复治患者因既往有化疗史，用药时间长，而且难免有治疗不规范等情况，更易产生耐药。鉴于复治患者的耐药可能性比较大，苏州市已经把复治患者列入可疑耐药者进行培养和药敏试验，以发现和治愈更多的耐多药患者。当然，只有认真管理、彻底治愈初治患者，从源头上减少其成为复治患者的可能，同时推广应用新诊断技术，才能应对日益严峻的耐药结核病的考验。

［1］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010：24-30.

［2］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册.北京：中国协和医科大学出版社，2008：2-24.

［3］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

［4］王海艳，刘中学，石新花，等.牛结核病的现状与未来研究方向.检验检疫科学，2007，17（3）：63-66.

［5］米热班·热夏提，胡昕，徐仰玲，等.新疆喀什地区214株结核分枝杆菌耐药情况及菌型分析.中国防痨杂志，2012，34（8）：538-541.

［6］孟凡亮，刘庆福，李建之，等.泰安市结核病防治院2011年痰培养阳性肺结核就诊患者的耐药状况分析.中国防痨杂志，2012，34（11）：736-739.

［7］车洋，于梅，平国华，等.浙江省宁波地区流动人口结核病耐药现状及影响因素研究.疾病监测，2012，27（6）：446-453.

2013-02-17）

（本文编辑：范永德）

215004苏州市疾病预防控制中心结核病防制科