盆腔器官脱垂的中医研究进展

2013-08-15李小群

吉林中医药 2013年5期

李小群,陈霞

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.南京市中医院,江苏南京210001)

因盆底组织损伤、张力减低等导致其支持功能减弱,使女性生殖器官和相邻脏器向下移位,即为盆腔器官脱垂。本病在古代医籍记载较少,中医文献有称其为“阴挺”“阴脱”“阴菌”“阴痔”“产肠不收”等。

1 病因病机

中医学认为本病的形成与局部的肌肉筋膜损伤有关,病因多为产育过多,分娩时产程长,用力过度或处理不当,损伤胞络;或产后过早参加重体力劳动,过久站立及蹲位;或体质虚弱,长期咳嗽、便秘等导致腹压增高,使盆底肌肉及筋膜过度伸展或损伤。隋代巢元方的《诸病源候论·妇人杂病诸候·阴挺下出脱候》,“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲则令阴挺出,谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。”明确指出本病病因为“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲”,并认识到分娩损伤也是其病因之一。《医宗金鉴》亦云:“妇人阴挺,或因胞络伤损,或因分娩用力太过,或因气虚下陷,湿热下注。”说明本病的发生与分娩用力、气虚下陷、房事不节湿热下注等因素有关。对于其病机,中医学多从气虚、肾虚阐述。气虚多为素体虚弱,中气不足,分娩损伤,冲任不固,带脉失约,或经行产后负重操劳,耗气伤中,久则子宫下脱。肾虚多为房劳损伤,或产育过多,肾气亏耗,带脉失约,冲任不固,无力系胞。现代医家通过临床实践及经验积累亦证明了本病与气虚、肾虚相关。如朱小南[1]认为脾为后天之本,气血之源,脾气虚弱,纳运不健,中气不足,则升提无力,子宫易脱垂。肾为先天之根,并系胞,肾气受损,胞络松弛,发为本病。产后未曾满月,过早操劳,或患咳嗽,以致腹压聚增,为引起发作的诱因。王小红[2]通过对盆腔脏器脱垂中医证的规律探讨,认为气虚贯穿盆腔脏器脱垂的始终,而脾肾两脏与本病密切相关,研究中临床资料显示本病涉及脾、肾、肝三脏,而脱垂度与脾、肾两脏呈正相关。亦有医家认为本病与肝经湿热有关,如明代张三锡《医学准绳六要》谓“阴茄,乃妇人阴中肿痛不可忍,有物如茄突出,即是

综上所述,本病以“虚”为本,因虚致陷,因陷致脱。脾主升清,肾系胞络,故本病当责之于脾,或责之于肾,或脾虚、肾虚俱见。其病日久,正气不足,复感湿热病虫之邪,则致虚实夹杂,或本虚标实,病程迁延,病久难愈。

2 中医治疗

2.1 辨证分型治疗辨证论治是中医治病的特色所在,各医家在对本病的分型论治多从气虚、肾虚论治,但又具有各自的特色。王渭川[4]治疗本病时以升提益气为主,并佐以清解湿热。辨证分为三型:气虚下陷型、气血俱虚型、阴挺湿热型,分别治以补中益气汤、十全大补汤、龙胆泻肝汤。孙社敏[5]将本病150例分为气虚、肾虚两型,治疗气虚型的基本方为:党参、黄芪、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮、炒续断、枳壳。加减:血虚者,加熟地黄、阿胶;带下量多、色黄质黏腻、有臭气者,去党参,加黄柏、败酱草、薏苡仁。据病情连服10～30 d,好转后改补中益气丸口服1～2个月。肾虚型基本方:党参、当归、炙甘草、升麻、熟地黄、杜仲、山茱萸、枸杞子、淮山药、菟丝子。加减:肢冷不温者,加制附子、肉桂;有阴虚内热,舌质红,脉细数者,加知母、地骨皮、生地黄。据病情连服2～3个月,好转后改为补中益气丸配肾气丸口服3～6个月。结果表明:Ⅰ度轻型、重型及Ⅱ度轻型、重型的总有效率分别为:96.67%、88.57%、75%、60%。尹桂岭[6]以补中益气,升阳举陷为治则,以补中益气汤为主方,辨证加减,气虚加枳壳、金樱子、乌梅。肾虚加枸杞子、杜仲、山茱萸。水煎至300 mL,口服,鳖脖末冲服治疗32例子宫脱垂患者,治疗2个周期后,其总有效率为87.5%。焦黎明[7]观察补中益气汤加减治疗子宫脱垂30例的临床疗效中,观察组予中药汤剂口服,以“补中益气汤”为主方,肾虚者加枸杞子、杜仲、山茱萸;贫血者加熟地黄,小腹坠胀者加枳壳;白带多而清稀者加乌贼骨、金樱子。对照组采用支持疗法,加强盆底肌肉锻炼,加强营养、注意休息、避免重体力劳动,保持大便通畅,及时治疗咳嗽、两组均治疗2周后,观察疗效发现:观察组总有效率90%;对照组总有效率53.33%。谢一红等[8]观察中药内服外用治疗子宫脱垂43例的临床疗效中,内服方为黄芪、炙甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、枳壳、肉苁蓉、沙蒺藜。日服1剂,连服3个月,经期停服。外用方组成:黄芪、枳壳、乌梅、升麻、柴胡、蛇床子。煎水趁热熏洗,每天熏洗2次,连用3个月,经期停用。结果显示本疗法的总有效率93.0%。

2.2 专方治疗从古至今,医家多从脾肾治疗本病,然在临床实践过程中,亦有医家总结个人经验,从其他方面辨证治疗本病。伍炳彩[9]认为重视脾肾是治疗本病的关键,然临床病证千变万化,亦有从脾肾论治不效者。伍氏经过多临床实践及理论研究发现从肝论治亦取得了较好的疗效。伍氏常用《金匮要略》中的当归芍药散治疗本病,此方具有调和肝脾,活血利湿之效,治疗肝脾同病,但以治肝为主;气血同治,但以治血为主,为调和肝脾之妙方。蒋健[10]认为妇人之疾病,多气病、血病、痰病、郁病以及下焦湿热病。补气血,通血脉,化痰滞,疏肝郁,清利湿热治疗法则最为常用。故其在治疗本病时以“虚者补之,陷者举之”为治则,方选“升陷汤”加减,药用人参、党参、黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母。于红娟等[11]应用“益气提宫方”治疗脾肾两虚型子宫脱垂45例临床观察中,治疗组予以自拟益气提宫方以补脾肾、固冲任,药物组成:炙黄芪、当归、续断、山茱萸、炙升麻、炒枳实、诃子、全蝎粉。水煎,全蝎粉冲服,每日1剂早晚分服。对照组予以补中益气汤以益气升提。2组均以30 d为1疗程,连续治疗2个疗程观察疗效。结果表明:治疗组痊愈率77.78%,总有效率97.78%;对照组痊愈率53.66%,总有效率85.37%。

2.3 外治法刘媛媛等[12]运用针灸配合穴位注射治疗轻型子宫脱垂,针灸取穴:百会、气海、关元、大赫(双)、子宫穴(双)、足三里(双),并配合长强穴注射参附注射液治疗两个疗程后,其治愈率为69%,总有效率为92%。刘娟[13]运用针灸配合神阙穴敷药治疗本病时,针刺取穴:百会、人中、合谷(双)、委中(双)、腰眼穴;以艾炷灸百会穴、腰眼穴,以蓖麻子研面后与食盐等比例混合填入神阙穴,而后以艾条悬灸此穴。每日1次,10次为1疗程,治疗3个疗程后,疗效满意,总有效率达95%。褚春华等[14]观察针刺结合中药熏洗治疗中老年子宫脱垂56例的疗效,针刺取穴中脘、阳池、气海、中极、子宫、提托、足三里、三阴交、太溪。中药熏洗药物采用蛇床子、苦参、花椒、乌梅各15 g,升麻、柴胡、黄芪、枳壳、艾叶各 10 g,每日1次,与针刺疗法同步,10次为1个疗程,治疗2个疗程后,总有效率为91%。黄素贞等[15]进行针灸治疗子宫脱垂56例的临床疗效观察,在温补脾肾,益气升阳为主要治疗原则的指导下,主穴取百会、子宫、中极,配穴取足三里(双)、三阴交(双)、关元、肾俞、气海、次、太溪、公孙。以上穴位以每日针1次为宜,每个疗程10次,经过2～4个疗程的治疗后,总有效率为96.43%。

2.4 内治法与外治法联合徐亮[16]运用温针灸配合补中益气汤加味治疗中老年Ⅰ度子宫脱垂26例,针刺取穴:横骨、大赫、关元、气海、提托、子宫穴。组方 :黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术;加味:续断、杜仲、金樱子。治疗 6个疗程后,26例患者中,治愈 16 例,占 61.5%;有效 8 例,占 30.8%;无效2例,占7.7%。陈红[17]采用补中益气汤加味合艾灸治疗子宫脱垂Ⅰ度30例,获得满意疗效,治愈20例,有效 8例,无效 2例,治愈率 66.67%,总有效率93.33%。

2.5 中西医结合治疗中医治疗本病疗程较长,随着科技发展、新的治疗手段的出现,临床中治疗本病运用中西医结合治疗本病的论述逐渐增多。马廷红[18]运用电刺激加生物反馈结合中药治疗40例盆腔器官脱垂,并存在压力性尿失禁的患者的临床研究中,生物反馈加电刺激治疗,每次治疗30～40 min,间隔2～3 d,10～15次为1个疗程,并予中药汤剂口服,气虚型用补中益气汤加枳壳,肾虚型用大补元煎加鹿角胶、升麻、枳壳。治疗后2周、3个月通过盆底肌收缩力强度评分、POP-Q评分、尿垫试验、问卷调查等评价盆底肌功能训练的效果,结果显示治疗组的各项评分均优于对照组。王小红等[19]采用聚丙烯网片盆底重建术配合补中益气汤治疗盆腔器官脱垂患者30例,疗效较为满意,总有效率为96.7%,且术后6个月进行门诊随访,复发率为3.3%,远低于单纯手术治疗组的复发率(20.7%)。