封闭抗体缺乏性反复自然流产治疗述要

冯 锡,曹佩霞

(1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.常州市中医院,江苏常州213000)

连续自然流产2次或以上称为反复自然流产(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA),发生率为0.4%～1.0%,如计算连续发生2次则为5%。除内分泌、解剖、感染、遗传等原因,多因免疫调节异常所致。1976年,Rocklin首次将封闭抗体(Blocking Antibody,BA)与RSA联系在一起。近年来研究表明,BA缺乏确实是引起RSA的免疫原因之一。虽然发生机制仍待进一步研究,但国内外针对BA缺乏引起的RSA的治疗有效率有了很大的提高。

现代医学认为,人类胚胎的形成是同种半移植过程。对孕妇而言,胚胎中来自父亲的基因抗原是外来异物,所以受到母体免疫系统的排斥。一般认为,正常孕妇的血清中存在一种特异性IgG抗体即为BA,为抗配偶淋巴细胞,它可封闭母体淋巴细胞对滋养层的细胞毒作用,防止母体辅助T细胞识别胎儿抗原,也可阻止母体免疫系统对胚胎的排斥。在正常妊娠中,为对抗这种排斥,使胚胎继续生存,母体会产生BA。当BA缺乏时,胚胎就会受到母体血中免疫杀伤细胞攻击,导致流产[1-2]。而RSA为中医学的“滑胎”“数堕胎”等范畴。宋《太平圣惠方》论“怀胎数落而不结实者……此是子宫虚冷所致”,明确指出滑胎病位为“胞宫”,病因为“虚冷”。经临床观察认为,肾与妊娠和免疫有着极为密切关系[3],BA缺乏RSA患者平素多肾虚脾弱,气血不足,而致冲任不固,不能摄血养胎,肾虚居主导地位,故以“补肾健脾、益气养血”为治疗大法。结合夏桂成的调周理论治疗,妊娠成功率较高。近年来大量的临床研究表明,免疫疗法及中医药疗法均对RSA有较为显著的临床疗效。

1 免疫治疗

1.1 淋巴细胞主动免疫治疗(Lymphocyte Immunotherapy,LIT) 采用丈夫或第三者的血液分离提纯出淋巴细胞给妻子注射。根据国内外治疗经验,较多研究所采用妊娠前3次(部分病例6次)、妊娠后加强3次的淋巴细胞免疫疗法,每次间隔3～4周,随后指导受孕,妊娠成功率达70%～90%[4]。关于妊娠前后免疫治疗的次数,研究报道略有不同,多为妊娠前后3次。而吴菁等[5]希望采用次数少但疗效不变的方法,比较发现妊娠前后2次免疫治疗的疗效与妊娠前后3次无显著差别,并能减少免疫治疗的潜在风险。

1.2 静脉注射丙种球蛋白(Intravenous Immunoglobulin,IVIG)被动免疫治疗 自孕早期(拟受孕当月月经周期第8～10 d中任意一天或妊娠5周均有报道),每次300～400 mg/kg IVIG,加入5%葡萄糖液250 mL(250～1 000 mL均有报道)中缓慢静滴,每隔2周1次,至妊娠 3～4月。研究[6]证明,妊娠成功率达70%～90%。IVIG的剂量问题,刘娟等[7]研究证明,使用小剂量 200 mg/kg IVIG静滴,妊娠成功率88.9%,与采用大剂量IVIG静滴的妊娠成功率基本一致。药物剂量小不但减少了相关不良反应,而且大大减少了患者的医疗费用。

2 中医药治疗

2.1 补肾清热法 邵淑芹等[8]使用补肾清热法。药用 :党参 、黄芩 、白术 、菟丝子 、续断 、桑寄生 、杜仲 、白芍、苎麻根、丹参,治疗 30例BA低下的 RSA患者,治疗后妊娠成功率达86.70%,BA转阳率达93.33%。

2.2 温肾补阳法 玉冰洁等[9]采用温肾补阳法。药用:菟丝子、杜仲、续断、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、知母、女贞子,配合胎宝敏(广东一方制药厂单味中药浓缩颗粒)。妊娠成功率为74.2%,BA转阳率67.8%,与IVIG治疗组对比无统计学意义。

2.3 补肾健脾法 李爱青等[10]采用补肾健脾法,方用补肾固冲丸并随证加减。药用:菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、鹿角霜、当归、熟地黄、枸杞子、阿胶、党参、白术、大枣、砂仁等。提高了外周血CD4+CD25brightTr细胞数量,降低了CD4+CD25dimTr细胞数量,增强了母体保护性免疫,从而维持了妊娠。

2.4 补肾活血法 曹佩霞等[11]采用补肾活血法。药用:熟地黄、当归、山茱萸 、白芍、淫羊藿 、菟丝子、川芎、丹参。治疗30例BA缺乏的RSA患者,其抗CD抗原的封闭效率较治疗前有统计学意义,患者症状也较治疗前明显好转。

3 多种治疗方法结合

3.1 2种免疫方法结合 沈伶等[12]研究显示,LIT和IVIG联合治疗较单纯使用LIT疗效更好。LIT治疗后接近90%的患者BA能够转为阳性,BA转阳后,采用LIT和IVIG联合治疗的患者妊娠成功率为87.5%,而仅用LIT治疗的患者成功率仅为74.7%。说明联合2种免疫治疗更为有效,有助于提高妊娠成功率,因而推测联合免疫治疗可能比单纯LIT免疫治疗作用的路径更多。

3.2 主动免疫结合中医药治疗 周爱香[13]将86例确诊为BA不足的RSA患者分为单纯LIT治疗组及LIT结合中医药治疗组分别治疗。中西医结合治疗组在BA转阳速度、转阳率及妊娠成功率上都明显优于单纯LIT治疗组。进一步证明中西医结合治疗BA缺乏的RSA疗效更好。

4 结语

反复自然流产的发生是个有多种因素参与的复杂过程。近年来大量临床研究[14]表明,主动免疫淋巴细胞治疗,输入免疫球蛋白被动免疫疗法与中医药疗法或联合使用均对封闭抗体不足的反复自然流产有显著的临床疗效。如何综合考虑,制定出更为经济、简单、方便、确有疗效的治疗方案尚有待于进一步研究。

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