食管癌及其术后吻合口炎的中医治疗

2013-08-15朱海涛袁成业

吉林中医药 2013年5期

朱海涛,袁成业

(1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.南京中医药大学泰州附属医院,江苏泰州225300)

食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一,我国是目前世界上食管癌病死率最高的国家之一[1]。目前临床上对于早、中期食管癌根治仍以手术为主,其术后并发症较多,以吻合口炎最为常见。中医对食管癌及其术后吻合炎均有一定的研究,现总结如下。

1 食管癌

1.1 病因病机食管癌属祖国医学“噎膈”范畴,其病名最早见于《内经》。对于食管癌的病因病机中医古籍早有记载。《济生方·噎膈》认为:“寒温失宜,食饮乖度,七情伤感,气神俱扰……结于胸膈,则成膈,气流于咽嗌。”[2],又《景岳全书·噎膈》指出:“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度……精血枯涸则燥结病于下。”[3]可见,食管癌与平素嗜酒、情志抑郁、年老久病等因素有关。七情郁结,脾胃受损,脏腑功能失调,气滞血瘀、痰湿凝结,在体内长久不化则凝结成块,而成肿物[4]。其发病多以气结痰阻瘀毒为主要病机[5]。研究[6]显示,食道癌80%发病在50岁以后,多由老年人体质虚弱、脏器衰退所致。另外,先天不足,肾气亏虚,后天失养,脾失健运,使气血不和,气机失畅,致痰核瘀毒逐渐形成,气、痰、血相互交结,甚则津枯血燥,亦为食管癌的基本病因病机。袁成业教授提出,“毒”乃是食管癌相关的重要因素之一,食管内膜损伤是其重要基础,此二者当引起重视。另外,由于各种病理因素的交织,阻碍水谷入胃,导致胃燥内生,进一步演变成胃阴虚(胃燥、胃阴虚早期可单独出现,后来可并存),脾不能为胃行其津液,则气血化生不足,五脏失养。痰、瘀、毒直接侵犯相邻器官,或随血脉、经络流窜,也是食管癌发展演变的重要过程。

1.2 中医药治疗

1.2.1 古代治疗思路历代医家对食管癌的治疗及用药各有侧重,在宋代以前多以温补脾胃、行气开郁为主,以《备急千金要方》五膈丸为代表方。元代之后清热滋阴者居多。曾有学者[7]对古代治疗噎膈的方药进行分析发现,古代治疗噎膈推崇使用行气温补药物,如木香、肉桂、人参、半夏等,而清热滋阴药只占总用药频度的27%。朱震亨则推崇润养,张景岳倡导“调养心脾,以舒结气”。吴鞠通提出:“食膈宜下,痰膈宜导,血膈宜通络,气膈宜宣肝”。至清代,程钟龄辨痰气郁结治疗噎膈,自创了名方启膈散,目前在临床应用较为广泛。

1.2.2 近代治疗

1.2.2.1 专方专法治疗张东兴等[8]拟化瘀除湿方配合化疗,治疗中晚期食管癌患者。其基本组成为:党参、生黄芪、厚朴、当归、冬凌草、苍术、瓜蒌、川芎、壁虎、紫苏梗。对于对化疗毒副反应的减轻、临床症状的缓解以及患者生活质量的改善等方面均有一定的成效。另有学者[9]自拟食管癌基础方,基本组成为:山慈菇、白花蛇舌草、太子参、石见穿、旋覆花、浙贝母、水蛭、白术、砂仁、郁金等,对于增强患者机体的免疫功能及抗病能力,延长生存时间均有所帮助。

张明明[10]采用益气软坚、消积解毒法治疗食道癌52例,主方为益气消积汤:党参、白花蛇舌草、徐长卿、半枝莲、山慈菇、牡蛎各30 g,白术、威灵仙、茯苓各15 g,砂仁、延胡索、白蔻仁、鸡内金、鳖甲各10 g,麝香0.1 g(冲),并随证加减。其中症状全部缓解13例,部分缓解20例,稍微缓解的8例,无效11例。

1.2.2.2 辨证治疗刘福民[11]将晚期食管癌分为4型辨证论治。1)血瘀气滞型:治宜活血理气,消肿解毒,方用开关散加参麦散、白花蛇舌草、皂角刺;2)痰气互结型:治宜润燥消肿,开瘀化痰,和胃降逆,方用锡类散、白花蛇舌草、半枝莲、八月札加减;3)气血两虚型:当扶正健脾,补益气血,以六味地黄丸、开道散、冬凌草或猫胎盘辅助抗癌;4)痰毒内盛型:应清热解毒,涤痰通腑,采用五汁安中饮加减。黄大枞[12]将中晚期食管癌分为痰瘀胶结型、气滞痰阻型、气阴两亏痰瘀互结型及气虚阳微型4型,并分别采用逐痰化瘀、散结通经,化痰开结、燥湿降逆,益气养阴、通阳化结及回阳救脱之法,并且认为在病情稳定后均可再合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。

1.2.2.3 经验治疗刘沈林教授[13]主张,胃以和降为顺,宜甘凉濡润,治疗时切忌只求化痰散瘀、一味地注重局部肿块的消散,而应依从中医学基础理论,治病求本,顾护脏腑功能。花金保教授[14]治疗食管癌则推崇活血化瘀、行气化痰,并注重调脾胃、补肝肾,有较好的临床疗效。另外有研究[15]显示,三七粉冲服六神丸对晚期食道癌咽下困难有缓解作用。

2 食管癌术后吻合口炎

2.1 病因病机 “邪之所凑,其气必虚”,先天不足,肾气亏虚,后天失养,脾失健运,致使气血不和,气机失畅,均为术后吻合口炎发生的基本因素,其中与肾关系较为密切。《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”[16]“肾为胃关”,不单指“水道”之“关口”,亦指“谷道”之“门户”,其含义同时包括了对“出口”开阖的调节及对“进口”(食道)启闭的调控。《医贯·痰论》曰:“肾虚不能制水,则水不归源,如水逆行,洪水泛滥而为痰,是无火者也。”[17]肾气化功能乃胃中水液代谢之动力,肾为生痰之源,胃为贮痰之器,故金创(手术)之后,阴损及阳,由胃及肾,致肾阳不足,蒸化无权,津液失于运化,痰饮溢“胃”(食道),则吞咽作噎,或泛恶清水,频频欲吐,甚则寒饮热化,出现胸骨后隐痛出血、进热食加重等表现。

近代有罗毅[18]对食管癌的病因病机进行了分析,其认为食管癌手术破坏了食管的解剖结构及生理功能,当属“正虚”范畴。缘正气不足,脾失升清,胃失和降,升降失司,中焦气逆,气机之升降出入失常,肝失疏泄,久郁化火,甚则火灼伤阴。病位在胃、脾、肝,气机之升降出入失常为基本病机,胃气上逆而致病。

袁成业教授认为,相比食管癌术前状态,手术之后食管局部及临近流窜的痰、瘀、毒等病理因素得以剔除,水谷之道迅速恢复通畅,胃燥等症可立刻缓解。但是从长远来看,由于基础的脾胃气虚、胃阴虚或脾肾阳虚等依然存在,胃之受纳、和降功能及脾运化功能恢复又较慢,流窜他所的残余病理因素仍存,加之术后放化疗则使脾胃功能进一步减弱,手术吻合口仍然是痰、瘀、毒易于交织之所。其病机复杂,兼夹病理因素较多,有待进一步研究。

2.2 中医治疗张红卫等[19]通过对治疗组152例温肾启膈汤治疗,与对照组148例予奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、多潘立酮、铝碳酸镁等治疗进行比较,发现温肾启膈汤治疗脾肾阳虚、痰饮溢胃、胃失通降的食道术后吻合口炎有良好的疗效。杨爱荣等[20]观察了固本汤对食管癌术后61例患者的影响,并与化疗55例对照观察,认为固本汤能够明显提高食道癌术后患者的生存质量,并可降低化疗不良反应。秦永毅[21]用基础方(太子参20 g,黄芪30 g,茯苓20 g,白花蛇舌草30g,牡蛎 30 g,三棱 15 g,莪术 15 g,麦芽 15 g,白术10 g,半夏10 g,瓜蒌皮10 g,甘草5 g)支持治疗食管癌术后病人38例,结果:成活5年以上者达30例。

袁成业教授根据多年临床经验,将其分为以下4型:脾肾阳虚型、脾胃气虚型、胃阴亏虚型、寒热错杂型,并分别以温肾助阳、补脾益肾,益气健脾、厚胃护膜,滋阴养血、益气生津以及辛开苦降、寒热并用之法辨证用药,注意兼顾兼夹的痰、瘀、毒等病理因素,多加以护膜之味,并注重固本调枢以防窜的要点,在临床治疗上取得较好的疗效。

3 小结

从以上历代文献记载及近现代研究可以看出,中医对食管癌已经有了较为全面的认识。对于其术后吻合口炎,近代医家亦各有独特的见解,无论是病因病机还是治疗预后,均有所阐述。但较食管癌而言,其术后最常见并发症吻合口炎在中医方面尤其在其治疗方面尚有着较广阔的研究空间,还需广大学者从中医的辨证分型、对症治疗或单从某一个证型的辨证论治等方面加以扩展研究,进一步补充及完善中医对于食管癌及其主要并发症的治疗。

[1]林东昕.中国食管癌分子流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(10):939.

[2]王道瑞,申好真.严用和医学全书·济生方·呕吐反胃噎膈门[M].北京:中国中医药出版社,2006:3.

[3]明·张景岳原著.余瀛鳌,林菁等编选.景岳全书精华本·噎膈[M].北京:科学出版社,1997:207-210.

[4]王永炎.中医内科学[M].上海:科学技术出版社,1997:189-193.

[5]刘家庚,曲松柏.中医肿瘤防治大全[M].北京:科学技术文献出版社,1994:30.

[6]伟胜,徐凯.肿瘤科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社.2000:38.

[7]司富春,陈玉龙.古方治疗噎膈用药分析[J].广东中医杂志,2004,23(7):385-387.

[8]张东兴,卢宜民.化瘀除湿方对中晚期食管癌患者免疫功能的影响[J].中国中医药科技,2011,7,18(4):337.

[9]李明瑞.解毒破瘀补气法治疗老年食管癌31例[J].陕西中医,2011,32(9):1122-1123.

[10]张明明.益气消积汤合化疗治疗食道癌 52例[J].实用中医药杂志,1996,12(2):27.

[11]刘福民.中医药为主治疗晚期食管癌30例疗效观察[J].中国现代医生,2008.46(11):84-85.

[12]黄大枞.食道癌中医治疗窥探[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(3):12.