儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗

唱得龙，侯艳鹏，徐振明，郭崟

(1.沈阳157 医院 耳鼻咽喉科;2.解放军第463 医院 耳鼻咽喉科，辽宁 沈阳 110000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是近年来受到广泛重视的多学科疾病，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在病因、诊断以及治疗与成人有很大不同，严重影响儿童的身心发育［1］。引起儿童OSAHS 的最主要的病因是腺样体肥大和扁桃体肥大，手术切除是主要的治疗方法。现总结我科2008 年4 月至2012 年3 月期间行手术治疗的387 例病历，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

387 例病例中男203 例，女184 例，3～13 岁。患儿主要症状为打鼾、伴张口呼吸、呼吸暂停症状，387 例病例中扁桃体肥大同时腺样体肥大195例，单纯腺样体肥大192 例。扁桃体肥大诊断标准为Ⅲ度肥大，具备手术指征。腺样体肥大的诊断通过X 线鼻咽侧位片，鼻咽部CT，电子鼻咽镜检查，以腺样体堵塞气道75%以上为重度，作为手术适应征。患儿术前均行常规术前检查。

1.2 治疗方法

387 例均采用气管插管全身麻醉，单纯切除腺样体192 例，切除扁桃体和腺样体95 例。手术采用肩高头低位，置悬吊开口器，张开口咽部，根据患儿年龄及口腔下颌骨发育程度，选取长度和宽度适当的压舌板，以充分暴露扁桃体区及舌根部为合适。

先行扁桃体切除术。其中45 例采用高频扁桃体切除器(沧州奥科医疗器械有限公司生产)，输出功率90 W，时程0.7 s，挤切扁桃体，扁桃体创面出血较传统挤切及剥离手术明显减少。其余病例采用剥离术。扁桃体出血采用结扎、缝扎及双极电凝止血。扁桃体彻底止血后，行腺样体切除。从鼻腔导入两根8 号导尿管，从口腔拉出，拉开软腭。腺样体切除采用70 度鼻内窥镜监视器直视下以电动吸割器切除。直视下窥及腺样体全貌，先切除鼻咽顶部，靠近后鼻孔的腺样体组织，向下切除肥大的淋巴组织。保护双侧咽鼓管黏膜，切除咽鼓管下方淋巴组织。腺样体下极靠近口咽部切除不要过深，创面以盐水纱布，填压5 min，取出后以双极电凝处理活动性出血。

术后应用广谱抗生素3～5 d，饭后漱口。

2 结 果

手术时间30～90 min。

术后随访3～6 个月。所有387 例病例中，临床治愈385 例，总有效率99.4%。

疗效欠佳的病例因为患儿同时具有腺样体肥大和扁桃体Ⅲ度肥大，因患儿家长拒绝行扁桃体切除，术后打鼾症状缓解不明显，术后3 个月行双侧扁桃体切除后，症状消失。

3 讨 论

儿童OSAHS 最常见的病因是腺样体肥大及扁桃体肥大(腭扁桃体)，腺样体随着年龄增长体积逐渐增大，5～7 岁时发育至最大，青春期后逐渐萎缩［1］，本组病例中，年龄超过7 岁腺样体肥大的患儿仍很常见，其中年龄最大的为13 岁。腺样体肥大及扁桃体肥大堵塞气道，在呼吸时需用更大的力量才能完成呼吸运动，形成气道负压。气道负压增大会造成患儿气道的进一步塌陷，气流冲击软腭悬雍垂，形成鼾声。气道塌陷使通气降低，动脉血氧下降。对于儿童来讲软腭及悬雍垂平面的狭窄的作用要大于扁桃体及舌根平面的狭窄的作用。软腭及悬雍垂较为松弛，后壁为鼻咽部组织，当出现气道负压时更容易向鼻咽部塌陷，造成气道阻塞，导致呼吸暂停及低通气的症状发生。

对于腺样体肥大和扁桃体肥大保守治疗，如通过口服抗生素、鼻腔应用减充血剂、黏液促排剂等症状改善不明显，需通过外科手术治疗。腺样体切除和扁桃体切除是目前儿童OSAHS 最常用的治疗方法，全麻下行腺样体吸切术及扁桃体切除术，手术效果确切［2］。本组病例总体有效率99.4%。

本组病例中均采用静吸复合全身麻醉，手术时间30～90 min，主要取决于术中止血的时间以及麻醉苏醒的时间。以高频电刀扁桃体切除器进行手术的病例，术中出血少，止血时间相对要短。术者于患儿头侧操作，手术方法与扁桃体挤切术相似，先全套扁桃体上极，而后转向下极，提起扁桃体挤切刀刀头，将扁桃体全部挤入刀环，收紧刀柄后，立起刀柄，观察扁桃体全部挤入刀环后，踩下开关，扁桃体即可完整切除。扁桃体窝内创面呈现略发白的干燥创面，小的出血点以双极电凝止血。采用70 度鼻内窥镜经口腔切除以电动吸割器切除腺样体，具有直视、微创等特点［3］，能彻底切除增生的淋巴组织，术后观察3～12 个月无复发病例。

儿童OSAHS 与成人OSAHS 无论从诊断到治疗都有很大的不同。儿童OSAHS 的诊断主要通过病史及体征，鼻咽部X 线片，或鼻咽部CT 以及电子鼻咽镜(纤维鼻咽镜)等检查，手术切除扁桃体及腺样体后恢复好，所以对于小儿OSAHS 病人，全麻下行腺样体切除、扁桃体切除是有效的治疗方法，推荐临床应用。

［1］孔维佳，周梁，徐庚，等.2005 耳鼻咽喉头颈外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005，149－157.

［2］张亚梅，赵靖，安嘉清，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科治疗效果欠佳病例的分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20 (2):91－94.

［3］李剑锋.鼻内镜下腺样体切除术的疗效分析［J］.辽宁医学院学报，2012，33 (1):96.