腹腔镜手术术前误诊为阑尾炎12 例分析

马永香，王海军，刘文利，王爱华，姜元顺

(安丘市中医院，山东 潍坊 262100)

随着腹腔镜设备的普及，腹腔镜阑尾切除术在大部分县市级医院已广泛开展，因其创伤小、恢复时间快、并可同时探查及处理腹腔内其他合并病变，为广大患者所接受。我院自2011 年12 月至2012 年11 月共行腹腔镜阑尾切除术143 例，其中术前误诊为阑尾炎12 例，先对其进行回顾性分析，探讨误诊原因，以提高术前诊断的正确率，减少因误诊带来的额外创伤及可能的纠纷。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组误诊12 例中，粘连性肠梗阻l 例，胃溃疡穿孔1例，十二指肠球部溃疡穿孔3 例，美克尔氏憩室并穿孔1例，回盲部癌2 例，宫外孕1 例，卵巢囊肿并扭转2 例，输卵管扭转1 例。

1.2 手术方法

所有病例均采用连续硬膜外麻醉，取头低足高、左侧卧位，术中均经脐下做1 cm 切口为观察孔，建立气腹后置入trocar，10 mm 30°镜头探查，术中明确诊断后，分别行肠粘连松解术、胃十二指肠球部穿孔修补术、麦克尔氏憩室切除术、回盲部切除术、输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术。除回盲部切除为中转开腹外，其他均经三孔法完成手术。

2 结 果

该组12 例病人均经探查后明确诊断，然后向病人家属讲明病情，行相应手术治疗，无1 例因术前误诊造成误切阑尾而遗漏真正病变，未造成病人额外创伤，没有因术前误诊形成医疗纠纷。

3 讨 论

3.1 误诊原因探讨

在阑尾炎误诊病例中，有些疾病术前鉴别诊断的确有一定难度，如不典型的上消化道穿孔、麦克尔氏憩室穿孔、回盲部肿瘤等，但大部分的误诊病人是有教训可取的，总结本组12 例误诊情况，探讨误诊原因如下:(1)询问现病史和查体欠仔细，我们在临床诊疗过程中往往认为阑尾炎是一个小的疾病，遇到右下腹痛的病人很容易轻易地诊断为阑尾炎，而忽略了其他可疑的症状和体征，如症状不典型的上消穿孔往往上腹部疼痛不明显，而表现为转移性右下腹痛，输尿管结石的病人也可能仅表现为右下腹痛，没有明显的肾区或输尿管走行区的叩击痛，应结合其他辅助检查如尿常规、B 超、CT 等综合分析，以免造成误诊;(2)片面地注重某一体征，如转移性右下腹痛，该组病人中有1 例十二指肠球部溃疡穿孔病人术前误诊为急性阑尾炎，该病人穿孔直径较小，透视未见膈下游离气体，而症状主要表现为转移性右下腹痛，腹腔镜探查术中确诊行穿孔修补术，复习病史唯一可疑的症状就是右下腹疼痛较重的情况下，病人仍有上腹部疼痛不适感，这提醒我们诊断过程中不应放过任何的蛛丝马迹;(3)症状不典型，特殊病例术前无法做出正确诊断:该组1 例麦克尔氏憩室的病人，症状为典型右下腹压痛、反跳痛，发热，白细胞总数及中性粒细胞均增高，透视未见膈下游离气体，B 超及尿常规未见明显异常，术前诊断为阑尾炎，腹腔镜术中探查为麦克尔氏憩室穿孔，行憩室切除术，这种情况下术前做出正确诊断相当困难，误诊很难避免［1］。

2.2 降低阑尾炎误诊的几点体会

(1)强调询问病史和体格检查的重要性:尤其重视老年人、儿童和女性病人，前二者由于体质原因，右下腹痛和反跳痛的症状大多不太典型，笔者曾遇到数例阑尾脓肿的老年病人术前仅有轻度右下腹痛，术中发现阑尾坏疽穿孔形成周围脓肿。女性病人由于其解剖的特殊性，部分妇科病变极易和阑尾炎相混淆，该组病人中2 例卵巢囊肿病人和1 例输卵管扭转病人术前误诊为阑尾炎，便是很好的例证;(2)相当一部分急腹症病人只有联合妇科检查才能作出相应正确诊断，当疑有阑尾炎考虑不能排除妇科病变时，应及时请相关科室会诊，以降低术前误诊的几率［2］;(3)重视某些侵入性检查的作用:如肛门指检及腹腔穿刺检查，当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，便于和肠套叠及妇科疾病相鉴别。当病人有腹膜炎征象或B 超提示有腹腔积液时，应常规作腹腔穿刺，通过穿刺液的性质来加以鉴别;(4)手术探查要仔细:若手术探查发现阑尾的病变程度与临床症状体征不相符或腹腔内有渗出液难以用阑尾炎做合理解释时，就应作进一步探查，以免遗漏病灶而造成不良后果，而在腹腔镜技术广泛应用之后，其在诊断方面的优势日益彰显［3－4］。

2.3 腹腔镜对减少误诊的价值及优势

(1)全面探查腹腔:在气腹状态下，腹腔镜可以全面探查腹腔内各脏器，包括肝胆胰脾、胃肠及盆腔子宫附件等，如术中发现阑尾无明显炎症，均可以通过仔细探查找到真正病变所在。不会出现传统开腹手术中单纯切除阑尾而遗漏真正病变的情况;(2)减少对病人的额外创伤:在所有术前误诊为阑尾炎的病例中，均通过腹腔镜探查明确诊断，然后做出相应处理，除2 例回盲部切除中转开腹手术，其余病例均为完全腹腔镜完成，未增加对病人的额外创伤。以往开腹手术中，遇到过上消化道穿孔的病人误诊为阑尾炎做麦氏切口，术中明确诊断后又做上腹正中切口完成手术，手术创伤大大增加，且术后恢复时间明显延长，住院总费用也随之增加［5］;(3)出血少、腹腔粘连轻:由于腹腔镜手术属微创外科范畴，手术过程中精细化操作，使得各种组织更加容易辨认，学习曲线完成后可缩短手术时间，减少出血。腹腔镜手术对腹腔干扰小，没有手套、大纱布等材料异物对组织的接触，使术后腹腔粘连远远少于开腹手术;(4)住院时间短、节省医疗费用:患者行腹腔镜手术后不需较长的住院时间，一般均于术后3～5 天出院，1 周后即可恢复正常工作和生活，由于减少了住院日，加之术后切口感染率低，用药减少，降低了患者住院费用。

综上所述，应从各方面综合分析以降低术前阑尾炎的误诊率，腹腔镜技术的应用明显降低了因术前误诊而导致的对病人的额外创伤，值得临床进一步推广。

［1］吕峰，刘海威，曹登科.十二指肠憩室穿孔误诊为阑尾炎1例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，15:516－518.

［2］Lai HW，Loong CC，Tai LC，et al.Incidence and odds ratio of appendicitis as first manifestation of colon cancer:a retro－spective analysis of 1873 patients ［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2006，11:1693－1696.

［3］邹奇，闵志钧，徐明，等.误诊为急性阑尾炎行手术治疗42 例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2011，8:612－614.

［4］徐战辉，蔡小林.急性阑尾炎误诊的原因及预防措施［J］.中国医药科学，2011，2:126－129.

［5］钱子顺，燕普.应用腹腔镜确诊急性阑尾炎132 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，2:131－134.