双镜联合经胆囊管胆总管探查取石术临床应用

苏鉴柠，陈剑雄

(阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500)

目前，胆囊结石在临床上愈加常见，胆囊里存在的微小结石(结石体积小，直径＜3 mm)较易经过胆囊管进入胆总管，从而导致胆总管结石。据报道胆总管结石15%～18%继发于胆囊结石［1］。临床上多为全身麻醉下行腹腔镜下切除胆囊、切开胆总管取出结石放置T 管引流方式手术治疗胆总管结石，该传统方式对患者损伤大。目前，临床上逐渐采用腹腔镜下联合胆道镜经过胆囊管探查胆总管，取尽细小结石，相较于传统术式，可大量缩短手术时间，并可减少术中操作造成对患者的损伤，减少了切开胆总管及放置T 管这一手术步骤，可有效避免切开胆总管以及该手术操作带来的潜在并发症。该新手术方式可节约病人大量费用，减少住院时间，方便患者日常生活护理。本文分析90 例胆总管结石患者临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本试验共分析90 例胆总管结石患者，其中，61 例为男性，29 例为女性;年龄32～65 岁，平均(45.4 ±2.41)岁;所有患者均无手术禁忌症，经麻醉科医师评估均无气管插管困难及麻醉禁忌症，ASA 分级I～III 级;所有患者经检查肝功能、肾功能、凝血功能及血生化检查均正常，均未合并心脏病、糖尿病等，90 例患者中有12 例患者患有高血压，收缩压145～162 mmHg，经药物控制后，均降至140 mmHg 以下。所有患者术前均行B 超及MRCP 检查证实为胆囊结石合并胆总管结石，经手术医生评估，患者胆总管直径为5～13 mm，胆囊管内径评估为4～13 mm，胆总管结石1～5 枚。

1.2 手术器械

购自美国史塞克中国有限公司的标准型Stryker腹腔镜全套设备，奥林巴斯CHF－ CB30L 纤维胆道镜(购自日本)及其配套取石网篮，其他手术常规使用器械。

1.3 手术方法

所有患者手术前均采用全身麻醉，采取常规四孔法，腹腔镜下逐渐分离胆囊三角，游离出胆囊管后，于胆囊壶腹部上一枚钛夹住胆囊管，放置胆囊内胆汁流至腹腔。后于距离胆总管约5 mm 以上位置胆囊管前壁剪开1/2 左右，剪开方向为斜行，注意不可剪断胆囊管;于右锁骨中线位置同腹腔镜胆囊切除术，Trocar 内置入胆道镜，经胆囊管剪开位置进入胆总管，若胆囊管直径过于细小难以置入，则可先行胆囊管扩张，置入后行胆道探查，先使用3 mm 胆道镜探查取出结石，若遇结石过大难以取出，则换用6 mm 胆道镜取出结石，视野下见胆总管结石则使用取石网篮取尽结石。若患者胆总管内结石过大，可联合应用体内冲击波碎石仪，经胆道镜活检孔将碎石电极插入距离结石2～3 mm 位置，将电极功率调整至0.6～1.0 J，可于胆道镜下冲击结石10～20 次，待结石破碎后经胆道镜取出，待胆总管结石取尽后，于胆囊管剪开处距胆总管2 cm 以上用钛夹夹住，剪断胆囊管，切除胆囊。止血后冲洗，放置引流管。90 例患者中，有5 例患者因结石过大采用胆道镜难以取出，改为腹腔镜下切开胆总管取石，后放置T 管引流，2 例患者术中转为开腹取石切除胆囊。术中患者情况均良好。

2 结 果

90 例患者中，82 例经双镜取出结石，5 例患者采取腹腔镜下切开胆总管取出结石，放置T 管引流，后切除胆囊，2 例患者中转开腹取出结石并切除胆囊。手术时间平均为92 min，术中出血量少，术后住院4～12 d，患者术后状况良好，均痊愈出院，未发现胆漏、发热等并发症。与完全腹腔镜保胆取石术比较，双镜取石手术时间短，手术出血量及术后肠蠕动恢复情况差异不明显，因此双镜取石术效果优于完全腹腔镜保胆取石术。

3 讨 论

近年，随着微创技术及手术器械发展，针对越来越多胆囊结石和并发胆总管结石病人，多数手术医生采用腹腔镜下切除胆囊、胆总管切开后胆道镜下取出胆总管内结石。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取出胆总管结石方式更是减少了对患者创伤，术后患者住院时间明显缩短，也明显减少了术后并发症的发生。双镜联合取出结石主要应用于胆总管结石，患者一般患有胆囊结石，胆囊内结石可通过增粗的胆囊管进入胆总管，造成嵌顿，患者多有疼痛。以往多采用腹腔镜下切除胆囊，切开胆总管取出结石，放置T 管引流治疗从而引流减压，也可有效防治胆漏，并为术后解决潜在的弹道问题留下途径。临床研究发现放置T 管术后常引起并发症，例如胆汁的丢失造成患者电解质紊乱，甚至造成患者消化功能减退［2－4］;另外，T 管的放置也为细菌存留导致感染留下了途径，有可能造成逆行性感染;再者，T 管的存留也为患者日常生活护理带来极大不便。手术中切开胆总管有可能导致胆总管狭窄，引起患者严重不适［5］。就目前相关研究而言，双镜联合取出胆总管结石指证不一，多数外科医生多倾向于根据结石大小、数目、胆总管直径大小、胆道结石的部位等来决定手术部位，胆囊管呈现一定角度汇入胆道，胆囊管汇入部以下的结石多为双镜取石的适应症，而肝内胆管结石或肝总管内部结石多不采用此方法。其次，经B 超或者MRCP 检查，结石直径＜8～12 mm，结石数目＜10 枚的患者也可采用腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗胆总管结石［6］。随着各种技术的发展，目前也有联合应用体内冲击波碎石方法处理较大结石，待结石破裂变小之后再取尽。目前，临床上也发现部分病人存在胆囊管变异，胆囊管纤细、扭曲甚至闭塞，针对这类病人，多不采用此方式。多数外科医生认为该项技术难度较大，主要有腹腔镜下操作胆道镜具有一定难度，另外胆道镜经胆囊管进入胆总管取出结石操作具有较大难度。多次操作以增加熟练程度对于解决此问题有较大帮助。此外，也可用一些必要的辅助手段，例如使用球囊、胆道扩张探子从而扩张胆囊颈管，可对胆道镜进入胆总管有一定协助作用，也可协助使用胆道镜碎石设备，有文献表明，通过各种协助手段，双镜联合取尽结石可提高大约2%～10%的成功率［7－8］。

部分患者术后出现的并发症主要有:胆漏、出血、手术切口感染、手术操作对胆道造成的损伤甚至术后检查发现残留的结石等。术中仔细操作、可明显减少操作对胆道的损伤，术后发生出血概率也明显减少，出血患者引流出的血液量也明显减少，术前术后联合应用抗生素可控制术后感染［9－10］。本组90 例患者中，有1 例患者出现胆漏，未发现切口感染，出血量均较少。术后患者一般状况均良好，相较于其他手术方式，住院时间明显缩短，也较大程度的减少了患者医疗费用，90 例患者均痊愈出院。

通过各方面阐述比较，使用腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗胆总管结石疗效佳，术后并发症相较于其他术式大大减少，患者住院周期短，费用少，可在把握好适应症的情况下推广使用。

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