米非司酮联合依沙吖啶终止瘢痕子宫中期引产的对比观察

文秀芬

近年来，由于各种原因，我国的剖腹产率呈上升趋势，因非意愿妊娠要求终止妊娠者中有剖宫产史的比率也随之上升，由于中期妊娠宫颈成熟度差，特别是瘢痕子宫引产过程中易出现剧烈疼痛，产程长，软产道损伤，出血多等风险发生。中期妊娠引产甚为棘手。我院采用双米配伍联合使用在终止孕16～24周有剖宫产史的引产对象中取得了较好临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年6月因计划外怀孕和其他原因(胎儿畸形等)要求终止妊娠的瘢痕子宫孕妇120例收至我院住院引产，至少一次为剖宫产，术后至本次妊娠时间最短为6个月，最长8年，年龄20～42岁，平均(27.55±3.39)岁。孕周16～24周，平均(19.56±2.36)。入院后，所有对象经检查血尿常规，凝血四项，肝肾功能等均正常，B超定位确定孕周并排除胎盘位置异常者。所有孕妇无依沙吖啶、米非司酮、米索禁忌证。随机分为A、B、C组，每组40例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 A组单用依沙吖啶100 mg经腹壁向羊膜腔内注射，B组术前1 d空腹口服米非司酮75 mg，手术当天上午再空腹口服米非司酮75 mg，后行羊膜腔内穿刺注入依沙吖啶100 mg，C组采用米非司酮50 mg，2次/d，连服3 d，第4天晨，空腹服用米索前列醇0.4 mg，阴道后穹窿放置米索0.2 mg，若无规律宫缩，4～6 h后可重复放置0.2 mg，直至出现规律宫缩。

1.3 观察指标 观察产程发动至胎儿娩出时间、引产成功率、产后出血量、胎盘胎膜残留率及产道损伤。

1.4 统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料以¯±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产情况及成功率 A组从规律宫缩至胎儿、排出时间平均(10.35±3.25)h，有6例用药后出现不规律宫缩至72 h胎儿未娩出，视为引产未成功，改用其他方法，引产成功率为85%。B组从产程发动至胎儿娩出时间平均(8.35±2.25)h，有4例用药后3 d未娩出胎儿，改为阴道上药，引产成功率为90%。C组从规律宫缩至胎儿排出平均时间为(6.35±2.25)h，引产成功率100%，3组比较，C组从规律宫缩至排出胎儿所用时间最短，成功率最高，与其他2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)

2.2 宫内残留、产后出血及引产并发症 A组在胎儿娩出0.5 h后不同程度的胎盘或胎膜未完整娩出者34例，为预防产后大出血，均行清宫术，清宫率占85%。出血较多，产后24 h出血量平均为(252±104)ml。并且引产成功者中有2例宫颈轻度裂伤。B组因米非与依沙吖啶均能刺激子宫收缩且米非有使胎盘胎膜易于完全剥离的作用，故40例孕妇中有24例在胎儿娩出后胎盘胎膜易于剥离完整娩出，余16例行清宫术，清宫率40%，手术较顺利，出血少，产后24 h出血量平均为(132±60)ml，并有2例用药后宫缩较强，经静推地西泮镇静及软化宫颈后引产成功，未导致子宫破裂及软产道损伤。C组胎盘均易娩出，胎膜未完整剥离娩出者6例，行清宫术，清宫率占15%。产后24 h出血量平均为(103±32)ml，且无产道损伤。3组比较，C组完全流产率高，清宫率低，产后出血少，无引产并发症，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

依沙吖啶是一种外科杀菌剂，价格低廉，应用方便，效果肯定，被临床广泛应用，它主要通过提高羊水中前列腺素的含量机械性刺激子宫收缩，继而起到杀死胎儿，并使胎盘和蜕膜组织变性、坏死等机制达到引产效果［1］。处于中期妊娠的瘢痕子宫其宫颈尚未成熟，内口紧闭，瘢痕处多为纤维结缔组织，宫颈扩张较困难，当连续高强度的宫缩作用于未成熟的宫颈时，会导致子宫乏力，产程延长，严重时可能使下段瘢痕破裂或软产道损伤。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶引产的主要缺点。目前，应用利凡诺尔羊膜腔内注射引产虽然高效、经济、成功率高，但无促宫颈成熟的作用，易导致上述并发症的发生。所以在产程发动前对宫颈做一定的预处理显得尤为重要。

米非司酮为抗孕酮类受体水平的药物，能竞争性的拮抗体内的孕激素。它促进宫颈成熟并且释放前列腺素，促使子宫收缩使子宫蜕膜和绒毛滋养层细胞变性，引起宫颈张力降低，能够达到引产的目的。其优势是能明显提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，引产同时也能促使蜕膜和绒毛组织完整排出，从而减少胎盘胎膜残留。米非司酮可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离，影响妊娠维持［2］从而提高完全流产率，减少产后出血量。

米索前列醇为人工合成的前列腺素类似物，一方面刺激子宫颈纤维细胞释放胶原酶及弹性酶，加速宫颈组织裂解，从而软化宫颈，扩张宫颈，另一方面还可加强宫缩促进产程进展［3］。由此可见，米非司酮配伍米索前列醇既能软化宫颈又能促进子宫收缩，两者联合应用发挥协同作用，使宫缩与宫颈扩张相互协调，既可防止瘢痕子宫未成熟的宫颈在持续强烈的宫缩作用下发生宫颈裂伤甚至子宫破裂的风险，又可使排胎时间缩短，减少出血量，降低清宫率，提高引产成功率，避免手术损伤，此种方法是一种比较理想的引产方法，值得临床推广。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.2586，2592，2845，2846.

2 王晨红.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：267.

3 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.434.