急性肺栓塞早期识别分析

翟桂芬

(天津市津南区咸水沽医院，天津 300350)

肺栓塞(pulmonary emblism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征［1］。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboemblism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等［2］。急性肺栓塞发病和临床表现的隐匿性和复杂性，使临床医生对肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高。PTE在总人群中的年发病率约为0.5‰，病死率在全国疾病死亡原因中位居第3［3］。由此可见肺栓塞对人类健康构成了极大威胁。结合临床工作体会对急性肺栓塞早期识别分析如下，以引起临床医师重视，尽早做出诊断，积极诊治肺栓塞。

1 病因及临床表现

急性肺栓塞的病因复杂，危险因素包括：下肢深静脉血栓形成(DVT)、长期制动、长期卧床、外科手术、创伤、肥胖、严重的内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等。PTE的发病率在老年人群中较高，且随年龄增加而增加［4］。血管内膜损伤、血流滞缓、高凝状态是血栓形成的三大因素。在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。创伤可损伤静脉内膜、疼痛、患肢制动或肿胀压迫静脉、麻醉致周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹等易造成血流滞缓;组织损伤可引起血小板聚集，可使纤维蛋白原水平升高，可见创伤常使血液呈高凝状态。临床特点是多发于伤肢，多在伤后1周内发生［5］。手术后致死性的肺栓塞栓子来源大多是盆腔或股静脉，其主要原因在于术后失血、休克、失液、绷带等限制呼吸动度引起血流减慢、血液高凝状态等因素［6］，外科医师应引起重视，积极预防急性肺栓塞的发生。急性肺栓塞症状和体征通常无特异性，患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀(下肢周径检测，两侧周径相差1 cm即有诊断意义)、疼痛的患者，应及时进行检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。

2 辅助检查

急性肺栓塞是临床上常见的急危重症疾病之一，尽管近几年在诊断及治疗上有了较大进展，但其死亡率仍高居不下。同时，肺栓塞的早期误诊率也较高，耽误了最佳的诊断及处理时机。因此，早期快速诊断、判断患者严重程度、采取不同治疗方案对其预后的影响极为重要。

急性肺栓塞的确诊需要特殊检查，但关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。在基层医院，为尽早确诊急性肺栓塞可进行以下步骤：

对于初诊患者有不明原因的胸闷、咳嗽、胸痛，尤其活动后呼吸困难的患者，常规检查心电图，结合患者病史除外急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、气胸等疾病后，要考虑肺栓塞。典型心电图改变是SI、QⅢ、TⅢ，其他心电图异常还可表现为右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图检查无异常仅说明肺栓塞的可能性小，但不能完全除外。

详细询问病史，对于有危险因素，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，立即查动脉血气分析及血浆D-二聚体(D-dimer)，以尽可能提供进一步支持或排除的证据，是重要的鉴别检查手段［7］。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg·L-1时，可基本除外急性肺栓塞［8］。血气分析常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P(A-a)O2］增大。

对于疑诊肺栓塞的患者行心脏超声心动图检查，超声心动图检测多数有右心结构及功能改变，典型表现为右室增大，右室壁运动减低，右室/左室内径比值增大，室间隔凸向左室，三尖瓣返流速度增加等。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑肺栓塞，但尚不能作为肺栓塞的确定诊断标准。

经过以上检查仍不能确定急性肺栓塞的患者行肺动脉CT血管造影(CTPA)，CTPA最大的优点是无创、诊断率高，对急症尤为有价值。CTPA属于解剖显像，敏感度、特异度分别为83%和96%［9］，能够发现段以上肺动脉内的栓子，是肺栓塞确诊手段之一。肺栓塞的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影;肺栓塞间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

3 诊断

对于急性肺栓塞的诊断，下列患者应高度怀疑：临床上具有下肢静脉血栓形成的患者;无诱因突发呼吸困难加重的心脏病患者;原无心肺疾病的患者突发呼吸困难且不能用哮喘或心力衰竭来解释尤其近期有手术、外伤史者。对疑诊肺栓塞者应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图作为筛查，结果高度怀疑者进一步查CTPA，有条件时行肺灌注/通气显像或选择性肺动脉造影。如何进一步提高早期确诊率、降低误诊率、减少病死率是临床医师对急性肺栓塞研究的关键。

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