新农合基金监管中存在的问题及对策*

聂 丽，吴 焕

(新乡医学院管理学院，河南 新乡 453000)

为解决农民看病贵看病难问题，凸显卫生保障的公益性，我国推行了新农合医疗制度保障制定来满足农民的卫生需求。在新农合政策执行过程中，基金的管理是决定新农合政策能否成功的决定性因素之一。农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存、不得挤占挪用。目前的文献研究主要集中于新农合基金的筹集、投资运营和给付补偿方式，而对监管研究较少，新农合制度在我国正向纵深发展，因此对新农合基金监管问题应加深研究。

1 新农合基金监管现状

政府通过各种政策法规明确规范新农合制度的实施，并提出加强和完善新农的基金监管。新农合基金的安全运行是新农合工作的重中之重，基金支付的管理是新农合基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也较为复杂。2009年新农合管理能力建设项目主要是在2008年项目基础上的延续，包含人员培训、县级信息化建设和监测点实施的补助资金;近年来新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新农合基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。在这样的背景下，提出加强和完善农村合作医疗基金管理，促进新型农村合作医疗制度健康运行，具有一定的现实意义。

2 新农合基金监管中存在的问题

新农合制度实施以来，农民“看病难，看病贵”问题得到了有效缓解，但随着农民个人筹资标准不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这一薄弱环节，使我国新农合基金监管难度加大。

2.1 利用发票套取基金 一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金，出现专业作案、团伙作案的趋势，通过造出一套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续齐全。由于新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量大，缺乏专业财务知识培训，对发票真假辨别能力不高。

2.1.1 少数乡村干部出具虚假证明领取补助 根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。

2.1.2 部分参合农民主动挂号住院 由于新农合以统筹大病救助为主，门诊补偿偏低，政策重点偏向住院病人，一部分病人本可门诊治疗的，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。

2.2 少数医疗机构滥检查、乱用药浪费基金 由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药而使用新特高价药，对新农合病人进行“小病大治”，多种高价格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费不服务。这些行为使部分参合病人比未参合病人住院医疗费用高，导致医疗费用不合理增长，给新农合基金带来安全隐患。

2.3 新农合基金的结算支付及筹资机制不完善缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。

筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费会造成“不良影响”，因此，个别乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。审核结算人员较少，没能突出其岗位必须具备的专业技能，工作责任心不强，新农合管理经办机构执法权不够完善。

2.4 基层政府责任心不强，不能做到以农为本 当前中央财政对新农合试点县的补助资金是以该县新农合的参合率不低于60%，并且地方财政补助资金到位为前提，导致某些县为得到国家的财政补助，弄虚作假，谎报参合率，强迫农民参保，甚至以村委会名义为全村农民垫付资金，这种做法从表面上看是在帮助农民参加合作医疗，实际上，地方干部出于自身利益考虑，违背农民的意愿，强迫农民参加新农合。与这种“热情过度”的工作方式相反，有的基层干部在办理新农合时责任心不强、宣传不够，在农忙的时候去收费，导致不少农民因家中无人错过缴费机会而未能参加新农合。以上两种极端的方式都体现出基层政府的少数工作人员缺乏责任心，不能做到从农民的利益出发为农民服务。

3 完善新农合基金监管制度的对策

3.1 完善基金监管相关法律法规 完善法律法规，促进新农合监管体制健康发展。要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，加强政府责任，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制规范。此外，充分发挥社会监督的作用，形成一个严密的监管网络，全方位、持久才是有效监管的方法。

首先在新农合基金的拨付上，严格审核用款额度，采取由定点医疗机构总额包干、超支不补、结余收回滚存使用的管理办法，提高定点医疗机构的资金节约意识和费用控制意识。其次应建立定点医疗机构执业医师档案，健全参合农民信息档案。加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心，准确的识别虚假证明，彻底遏制利用发票套取基金的现象。最后要加大财政投入力度，保证新农合工作经费足额供给。我国新农合医疗制度的建立，仅靠国家政策的外在推动力，缺乏推行和立法的内在原动力。因此加强法律法规、明确政府责任，才是对基金监管的重要保障。

3.2 切实解决滥检查、乱用药问题 不断深化医疗卫生体制改革，严格按照国家基本药物目录诊断用药，同时不断提高政府财政补贴，提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“人处方”，解决“滥检查、滥用药”的现象，同时也要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。

3.3 完善新农合基金的结算支付 从基金拨付过程和基金支付角度不断完善新农合的基金结算支付机制。在基金拨付过程中，基金的结算支付由县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算;这样，有利于财政部门和县合作医疗管理办公室对基金规模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混乱现象的发生。从支出的角度来看，新农合基金可以划分为统筹基金(包含风险基金)和家庭账户基金。统筹基金中扣除风险基金之外的部分可以称之为一般统筹基金，即在不动用风险基金的情况下，只动用这部分基金对参合农民进行医药费统筹补偿。家庭账户基金是设立家庭账户的地区，按方案设计存在参合农民家庭账户，由参合农民家庭各自使用和累计结存的新农合基金。

3.4 切实做到以农为本 明确政府职能，加强制度建设强化政府责任意识。在推动新农合发展过程中，政府担负着制定相关法律法规，完善医疗政策，财政支持，新农合与医疗救助等制度衔接的责任。合作医疗统筹应由地方人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。

督促地方政府加大投入，快速建设新农合的信息化平台，同时成立由主管部门和参合农民代表组成的新农合管理委员会，下设专职的新农合经办机构，负责制定具体的、可操作的新农合实施细则和聘用、监督、罢免专职的经办机构人员，并与基层乡村干部协调开展工作，做好宣传和服务。对新农合目标重新定位，不但要解决因病致贫问题，而且要提高农民整体健康水平。因此，有必要扩大合作医疗的保障范围，将“保小病”和农村预防保健纳入保障范围，切实、彻底地解决农民的医疗保障问题。

［1］徐 丽.新农合资金监管中存在的问题及建议［J］.卫生经济研究.2009，(7)：31.

［2］钱菊芬.新农合制度执行中存在的问题及应对措施［J］.医学信息.2011，24(5)：37-38.

［3］李进亮，郑丽红，胡庆梅，等.加强新型农村合作医疗基金管理之我见［J］.中国卫生经济.2010，29(10)：58.