重症手足口病撤机困难相关原因分析与护理对策

2013-08-15刘华兰

护理实践与研究 2013年6期

刘华兰

刘华兰:女，本科，主管护师

手足口病是一种多见于儿童的由肠道病毒引起的传染性疾病，重症病例可并发脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿和呼吸循环衰竭，病情进展快，病死率高［1］，早期机械通气是提高手足口病危重症儿抢救成功率和降低病死率的重要途径［2］。但部分患儿存在撤机困难，儿科重症监护室内患儿撤机失败率为5%～29%，撤机失败是导致患者儿死亡率增高的独立危险因素［3］，易造成病情反复和抢救失败。现将我院重症监护室2011年1月～2012年6月31 例危重症手足口病患儿撤机困难的相关原因分析与对策报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患儿31 例，其中男18 例，女13 例。年龄6 个月～3.5 岁，平均1.5 岁。入科时均有体温升高，心率、呼吸增快，血压升高，循环差，26 例频繁惊跳，5 例四肢软瘫;3 例插管后气管内见有新鲜出血。均使用呼吸机辅助呼吸，最长上机时间39 d，最短上机时间5 d，平均上机时间7 d。当患儿生命体征平稳、呼吸机参数降至撤机水平时可予以撤机。

1.2 撤机困难的判断标准 (1)撤机6 h 内出现呼吸困难或循环不稳，心率:婴儿＞180 次/min，幼儿＞160 次/min;呼吸:婴儿＞60 次/min，幼儿＞50 次/min;毛细血管充盈时间＞3 s;收缩压升高至撤机前的20%。(2)血气分析。血氧饱和度＜85%，氧分压＜50 mmHg，二氧化碳分压＞50 mmHg，pH＜7.30。(3)拔管48 h 内重新插管上机。(4)通气时间＞72 h［4］。出现任何一条，则为撤机困难。

1.3 结果 31 例患儿中，23 例患儿第一次撤机均失败，24 h内均给予重新插管上机，第二次撤机21 例成功，病情稳定后均转科，2 例多次插管上机，最后放弃治疗，患儿死亡;6 例第1 次撤机后出现呼吸困难，呼吸＞60 次/min，心率＞180 次/min，但血氧饱和度＞90%，经处理12 h 后，生命体征渐平稳，病情稳定后均转科。2 例病情危重不能撤离呼吸机，最后死亡出院。

2 撤机困难的原因分析

2.1 呼吸中枢及呼吸肌功能受到抑制本组31 例患儿均有不同程度的呼吸中枢及呼吸肌功能受到抑制，其中6 例无自主呼吸。危重症手足口病可并发脑炎、脑干脑炎，使中枢神经系统受损，呼吸中枢受到抑制，导致呼吸肌做功能力下降。脑干脑炎是最严重的EV71 神经系统并发症，也是患儿死亡及不易撤机拔管的主要原因［5］。加上自主呼吸不能恢复，长时间使用呼吸机辅助呼吸，呼吸肌处于静止状态，易导致呼吸肌废用性收缩无力，造成撤机困难。

2.2 液体管理危重症患儿可并发心肌炎、神经源性肺水肿、肺出血，又存在着循环衰竭。在循环衰竭发展过程中，机体的炎症反应及产生的炎症介质会对心肌产生抑制损害作用，可能存在有效循环血容量不足的问题，此时，有些患儿需要适当扩容［6］。实际工作中，患儿既要使用血管活性药物、扩容，同时又要使用镇静剂、肌松剂、降血压药物、抗生素、抗病毒药物、免疫球蛋白、补充生理液体量等，护士如不能有计划地输注液体，易加快或加重肺水肿的发生，造成病情加重，延长上机时间。

2.3 肺部感染本组有3 例患儿由于并发脑干脑炎，长时间上机，引起肺部感染。重症颅内感染特别是脑干脑炎患儿撤机非常困难，容易并发肺部感染。呼吸机使用时间越长，呼吸机相关并发症发生率就越高，尤其是呼吸机相关性肺炎是造成长期机械通气患儿难撤机的重要因素。

2.4 气管坏死软化、狭窄插管时间长者还可出现气管坏死软化、狭窄等导致的拔管困难［6］。

2.5 气道梗阻由于小儿呼吸道解剖、生理的原因，拔管后容易引起喉头水肿，加上小儿气道高反应性，刺激后容易痉挛，引起气道梗阻，造成撤机困难。本组病例拔管后有9 例患儿出现气道梗阻症状，3 例重新插管上机，6 例经简易鼻塞式CPAP 给氧、雾化、吸痰处理后，病情稳定。

2.6 撤机时机不对时间选择不好，仅凭患儿的意识、自主呼吸、呼吸机参数做出错误评估。本组有3 例患儿拔管后5～24 h 出现下呼吸道分泌物不能有效排出，咳嗽无力或咳嗽反射弱，造成二氧化碳潴留，再次插管上机。

2.7 心理因素在撤离呼吸机后，患儿因哭闹、紧张、恐惧、烦躁容易使心率、呼吸加快。

3 护理对策

3.1 加强气道护理严格执行无菌技术操作，加强气道温化、湿化作用，保持呼吸道湿润，定时给予翻身、拍背，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染，根据患儿病情需要适时吸痰，及时倾倒积水杯的冷凝水，可有效预防肺不张及呼吸机相关性肺炎的发生，减少患儿上机时间。

3.2 严密观察生命体征及病情变化持续心电监护，监测体温、心率、血压、血氧饱和度的变化，并每小时记录生命体征、瞳孔、呼吸机参数，随时观察患儿的神志、面色、口唇颜色、呼吸运动、咳嗽反射、四肢活动情况。正确评估患儿病情变化，能提高患儿撤机的成功率。

3.3 控制输液速度危重症手足口病患儿由于心、肺、脑均易受到损伤，不能按普通患儿原则进行补液，必须有计划、合理、恰当地输注液体，准确控制液体输入速度，一般扩容、治疗药物的输液速度为60～100 ml/h，特殊药物(血管活性药物、镇静剂、肌松剂、降血压药物等)使用微量注射泵控制速度，生理液体量使用容量输液泵24 h 匀速输入，并准确计入24 h出入量。

3.4 呼吸功能锻炼对呼吸中枢及呼吸肌功能受到抑制的患儿可采取药物、针灸治疗与呼吸肌功能的被动锻炼增强呼吸中枢兴奋性和呼吸肌收缩功能。本组6 例无自主呼吸患儿采取药物、针灸治疗与呼吸肌功能的被动锻炼，其中4 例患儿通过呼吸功能锻炼分别于上机24～33 d 时成功撤机，2 例多次撤机失败，最终放弃治疗死亡。(1)遵医嘱给予中药及针灸治疗，准确、按时给予患儿鼻饲中药，予以中药调理，配合医师针灸治疗，通过刺激患儿穴位，增加患儿各系统的反应和肌肉收缩，特别是增强呼吸中枢兴奋性和呼吸肌收缩功能。(2)呼吸肌功能的被动锻炼，即间断脱机，开始白天脱机1～2 h，晚上呼吸机支持，保证良好睡眠，逐步每天增加1～2 h 至白天能完全脱机。(3)遵医嘱应用东莨菪碱。应用东莨菪碱抢救小儿呼吸衰竭见效较快，在护理上要做到分秒必争，保持静脉通道的畅通，及时准确给药，密切观察病情变化，时刻注意用药后反应，注意面色、瞳孔及末梢循环等情况，以预防不良反应的出现，为医师及时调整药量提供可靠的依据。

3.5 撤机后的护理撤机后严密观察病情变化，可减少重新上机的机会，提高抢救成功率。(1)根据医嘱有效的给予氧气吸入;撤机后，为防止低氧血症的发生，一般选择面罩给氧或简易鼻塞式CPAP 给氧。简易鼻塞式CPAP 给氧根据患儿选取不同型号的一次性使用双鼻塞氧气管，由双鼻塞圈起点处截断，断端接输液延长管，连接处用胶布密封，保证不漏气，将延长管另一端插入有刻度的水封瓶中，插入水下深度即为呼吸末正压。另一端接氧源，将双鼻塞塞入患儿鼻孔，鼻塞上加贴3 M 胶布以防漏气，保持水封瓶有气泡溢出。面罩给氧选择大小合适的面罩，以能遮住口鼻为准，要求与颜面部紧密接触，以防漏气。(2)加强心理护理。撤机过程中、撤机后，医护人员均应守护在患儿身边，密切观察患儿反应，告诉患儿不要紧张，鼓励患儿平静呼吸并适时做咳嗽运动，保持情绪稳定。(3)保持呼吸道通畅。根据医嘱给予地塞米松加肾上腺素雾化15 min/次，2～4 次/d，可减轻喉头水肿，如果雾化后患儿声音嘶哑或发不出声音，说明喉头水肿严重，应通知医师并继续予以地塞米松加肾上腺素雾化吸入，1 次/2 h，直至喉头水肿症状消失。由于患儿疾病未完全康复，加上长时间上机容易引起营养失衡，致使撤机后咳嗽无力，不能及时排除呼吸道分泌物，为防止再次上机，仍需继续加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(4)加强患儿病情监护。观察有无吸气三凹征、烦躁不安、呼吸急促、呼吸暂停等现象，及早发现，及早处理，若症状仍不能缓解，做好重新气管插管的准备，以防延误抢救时间。