人工全髋关节置换病人的康复指导

吉桂贇

全髓关节置换术(THR)是治疗股骨头、髋关节疾病比较成功、安全、疗效最好的一种手术方法，亦是最终的治疗方法［1］。术后康复训练是决定关节功能恢复的关键。2008年1月～2012年3月，我院骨科对58例THR病人进行系统的护理及康复指导，临床效果较好，现介绍如下。

1 临床资料

58例病人，男39例，女19例。年龄32～90岁，平均年龄68岁。文化程度:小学13例，初中以上45例。股骨头无菌性坏死17例，股骨颈骨折25例(陈旧性16例，粉碎性9例)，强直性脊柱炎3例，翻修术3例，类风湿性关节炎7例，先天性髋关节发育不良3例。随访半年以上，58例病人无并发症，并在术后3个月均可逐渐脱拐下地活动，1年后均无人工股骨头脱位。

2 康复指导

2.1 术前康复指导

2.1.1 全面评估病人 该类病人多为高龄、体质差，多合并有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，术中、术后极易诱发心脑血管疾病或慢性疾病突发加重，甚至危及生命。故术前评估相当重要，它包括病人的全身情况和髋关节的局部情况。全身情况应了解病人的职业、喜好、反应能力、脏器功能及相关检查项目等。髋关节局部情况包括髋关节的疼痛程度、周围肌肉肌力大小、功能活动度、病人行走距离和站立能力等情况，以备术后康复指导。

2.1.2 做好心理康复指导 术前康复指导的重点是做好病人心理康复指导。它决定肢体功能的康复，只有病人战胜自我，充分解除思想顾虑，才会积极主动地配合治疗和护理。因此，护士通过讲解THR同种病例的手术效果、手术医师的精湛技术、假体的缺点，消除病人对手术本身以及术后康复治疗的顾虑，使病人认识到早期活动的重要性和必要性;向病人讲解术后康复锻炼的方法以及相关知识，使病人积极主动配合，自觉按计划进行康复锻炼。首先积极治疗各种原发疾病，加强呼吸训练，改善心肺功能，提高病人对手术的耐受性。其次，嘱有吸烟史的病人戒烟，注意平衡膳食，指导正确的体位，训练引体向上运动，教会床上排大小便。最后训练病人进行足趾、踝关节主被动伸缩等张练习，尤以股四头肌、髋外展肌的训练更为重要，以便病人术后可自主地进行肌肉舒缩训练，减少术后下肢深静脉血栓形成，预防废用综合征的发生。

2.2 术后康复指导

2.2.1 做好基础护理 严密观察生命体征变化，同时注意尿量的变化。观察切口渗血情况，保持敷料清洁干燥，维持患肢特殊体位:仰卧位，患肢保持外展30°的中立位，双膝间垫软枕，使其双膝及足尖向上，以防患肢内收、内旋。侧卧位:健侧在下，患肢在上，为维持体位，必要时可穿“丁”字鞋，妥善安置好各管道(氧气管、导尿管、引流管、输液管)并保持各管道通畅。密切观察患肢末端血运、感觉运动等情况。

2.2.2 卧位及坐位的指导 术后第1 d即开始参与训练，向病人及家属交待术后注意事项、训练目的及内容，以取得病人的配合。训练内容应根据病人具体情况灵活掌握。术后功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，术后第1 d可做深呼吸，开始进行股四头肌静止性收缩，足趾及踝关节的背伸、趾屈及旋转运动，1次/h，每次10 min;使用踝关节的“泵”效应最大限度屈伸踝关节训练，每个动作保持10 s/次，20次/d。术后第2 d引流管拔除后，取半坐位(30°～40°)，时间从5 min开始，逐渐增加到15～20 min。术后第3 d，腓肠肌训练:先让病人踝关节屈曲，足跟向后拉，然后再让踝关节呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝关节伸直。股二头肌训练:病人下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5 s，放松5 s。臀大肌训练:臀部收紧5 s，放松5 s。髋关节训练:患肢足沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈曲，但应保持髋关节屈曲不超过90°。术后第4 d，指导病人做股四头肌等长收缩练习，并用双肘支撑臀部抬高离开床面练习，每次保持10～15 s。以上练习均因人而宜，不可强度过大，应循序渐进。术后第5 d，让病人双足下垂，端坐于床边，注意观察病人的血压、心率，是否有无不适症状。术后第6 d，关节旋转练习，包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，做上身左右摇摆，但臀部不离床。髋关节伸直练习:被动屈曲患侧髋、膝关节，做患侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。患膝下垂摆动以增加膝关节的活动范围和肌力。主要为床上转移，即向侧方移位，注意在帮助病人抬患侧时，忌内收。

2.2.3 站立位指导 手术1周后下床练习，协助病人先移至健侧床边，健肢先离床并使足部着地，患肢外展屈髋＜45°，协助病人抬起上身使患肢离床并使足部着地，上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。病人床边站立练习，2次/d，15～30 min/次，站立位的平衡训练可让病人拄双拐下床活动，双足自然分开站立，缓慢地将重心移到健肢，患肢抬起;复位后再将重心移到患肢，健肢抬起，如此反复练习。站立位做髋关节外展练习，左右摇摆，双侧髋关节交替外展、内收，外展要多练习。练习股外展肌训练:让病人足伸直，患肢由中立位向外伸展，再回到身体的中立位。注意患肢应一直保持足伸直，膝关节及足趾向外。下坐时先用手扶住床扶手慢慢下降坐下，始终保持患肢伸出向前。

2.2.4 步行指导 该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。术后开始下床行走的时间取决于病人体质及康复情况、假体类型、外科操作等因素。一般是术后第10 d左右，让家属陪伴在身边，在行走中最重要的问题是不要把全身的重量都放在患侧，要使用拐杖支撑重量。双拐行走练习，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动拐肢向前，注意两腿分开，与肩同宽，转弯时髋关节随身体一起移动，避免髋关节突然旋转。随着步行距离的增大、体力的增强，继续加强股四头肌渐进抗阻练习，逐渐使用拐杖上下楼梯练习。采取易上难下的原则，上楼时健肢先上，患肢后上，拐杖随后或同时跟进;下楼时拐先下，患肢随后，健肢最后。

2.2.5 出院指导 由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动等并发症，为确保疗效，出院后注意:(1)饮食多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。(2)活动。按出院前的训练方法，逐渐增加训练时间及强度。术后6个月内禁止交叉双腿，1个月内卧位仍以平卧或半卧位为主，平卧时可在两腿间垫软枕，洗澡时用淋浴忌用浴缸，入厕坐式忌蹲式，忌坐低凳，禁止跑、跳、爬梯和提重物以避免髋关节遭受各方压力。开始从事任何活动之前，应征求医师的意见，如驾车必须在患肢能受控制且停服止痛药后;水中行走可以增强髋部和腿部的肌肉力量，一般要在术后6周方可。(3)预防感染。感染可能通过血液传染到关节，如果关节局部出现红、肿、痛及不适应及时复诊;在做其他手术前均应告诉医师曾接受了关节置换术，每半年看1次牙医。(4)复诊时间为出院后1个月，但若有异常情况要及时复诊。完全康复后，每年复诊1次。

3 讨论

人工全髋关节置换术是解除髋关节疾患病人的病痛、矫正畸形、恢复功能的一种行之有效的方法，而康复指导是保证治疗成功的重要因素［2］。术后病人一般住院2～3周，这一期间仅占整个康复过程所需时间的一部分，而THR康复是一个长期过程，需要持之以恒以保护和增进关节功能。国外术后功能练习是体疗师实施的，在我国目前很少有专职的康复医师对THR进行康复治疗，大多数由手术医师与责任护士帮助病人进行康复指导。医师常因工作原因难以全身心投入，只能给予1～2次示教，故大多数时间是由护士协助完成。这就需要护士初步掌握人工髋关节假体的材料学、假体设计原理、THR的术后并发症及其处理等相关知识，同医师一起为病人制定详尽的功能练习方案、康复目标及随诊计划［3］。本组58例病人均术后恢复良好，随访半年至3年，经X线拍片检查，假体全部存活，达到关节活动要求，可下地负重行走，无1例出现并发症。这说明虽然THR风险大，手术及护理难度高，但只要护理人员运用科学的方法，对不同病人、不同时期的康复做针对性的指导，并加强与医师、病人及家属的沟通，完全能够达到预期效果，从而最大程度地解决病人的病痛，保证全髋关节置换的成功［4］。

［1］ 陈 刚，曹怀焱，贺 检.全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折48 例临床分析［J］.中国医药导报，2012，9(14):178.

［2］ 张晓丽.全髋关节置换术后50例护理体会［J］.中国医药导报，2011，8(9):115.

［3］ 赵艳玲，滕永颜，王惠婷.人工全髋关节置换术后护理及康复指导［J］.哈尔滨医药杂志，2003，23(3):96.

［4］ 罗 伟，陈顺兴，游 钦.全髋关节置换术患者术后生存质量的调查研究［J］.中国医药导报，2012，9(9):116.