中晚期宫颈癌门诊放射治疗的观察与护理

麦苗青 胡莲英 冯桂荣

麦苗青:女，本科，主管护师

宫颈癌是我国女性最常见的恶性肿瘤［1］，放射治疗是其的主要治疗手段之一，以体外照射加后装放疗的方法应用最普遍，其适应范围广、疗效好［2］。随着社会的进步和人民生活水平的提高，患者的法律意识和自我保护意识不断增强，患者对护理工作的期望值越来越高。现将我科门诊2010年1月～2011年12月收治的358 例中晚期宫颈癌患者的护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组宫颈癌患者358 例，年龄26～88 岁，平均53 岁。全部病例经病理活检确诊为宫颈癌，其中Ⅱa 期9例，Ⅱb 期205 例，Ⅲa 期54 例，Ⅲb 期90 例。其中伴有梅毒35 例，HIV 阳性2 例。

1.2 治疗方法 全部病例均采用直线加速器体外放射治疗配合高剂量率192 铱近距离治疗机行近距离后装放疗。体外照射方法:采用螺旋CT 扫描或模拟定位对患者进行定位，嘱患者憋尿保证膀胱充盈，仰卧位，利用真空体膜固定体位，用直线加速器进行照射，处方剂量45～50 Gy，2 Gy/次，1 次/d，4～5 次/周，共25～30 次。后装放疗方法: 采用核通高剂量率遥控192 铱近距离治疗机行近距离后装放疗，6～8 Gy/次，每周1 次，总剂量为30～36 Gy，后装放疗的当日停做外照射或相隔6 h 以上。先行外照射30 Gy 左右再开始行后装放疗。

2 结 果

358例宫颈癌患者接受体外加后装放疗，全部顺利完成放射治疗。原发病灶得到有效控制，除2 例出现重度的宫腔积液、积脓外，放射性肠炎、放射性膀胱炎均为轻中度，经保守治疗或药物灌注后，得到有效控制。

3 护 理

3.1 心理护理和健康宣教 患者对“放射治疗”缺乏了解和认识，认为手术治疗是最好的方法，错误地认为手术可把肿瘤切掉，对放射治疗心有疑虑，力争手术治疗，耽误治疗时间。接诊患者时向患者及家属强调放射治疗必要性和重要性以及效果。治疗前应简明扼要地向患者及家属介绍放射治疗的流程、注意事项及可能出现的不良反应、处理方法等;增强患者治疗信心，鼓励其家属特别是丈夫陪同，并签“放射治疗知情同意书”。由于门诊治疗的特殊性，观察病情的局限性，首次治疗时做好健康宣教，告知患者体外照射和后装放疗是两种互补的治疗方式，后装放疗的当天停体外照射一次或相隔必须大于6 h，以免剂量过大，加大副反应。由于我国医疗体制的限制，大多数患者需要住院方可享受医疗保险，我院根据肿瘤患者特殊性，专门设立了放疗日间病房，即当天办理出入院，以减轻患者的经济负担。

3.2 照射野皮肤的护理 保持标志的清晰，是保证靶区准确的条件之一，临床使用的都是划线方法，可是不管使用哪种材料，都存在容易掉色现象，既弄脏衣服又增加工作量，甚至引起定位不准确。经过不断探讨，我科用“三合一”的方法来解决这一难题，即患者做CT 体位固定时，在皮肤表面打激光点定位，再用划线笔以激光点为中心划十字，然后贴上3M薄膜防水胶布。嘱患者若胶布脱落，及时告诉医师，重新处理。嘱患者穿棉质、柔软、宽大透气的内衣，裤子不宜过紧，避免摩擦皮肤。保持照射野皮肤清洁、干燥，可用温水或刺激性低的沐浴露擦洗，禁用肥皂或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂。注意会阴部清洁卫生。经过我们的有效指导，本组患者的皮肤反应仅局限于Ⅰ度皮炎，无1 例出现Ⅱ度皮炎。细心保管真空体膜，勿接近火源或坚锐物体，保持其完好性，若漏气变软，报告医师及时抽气处理。

3.3 阴道的护理 中晚期宫颈癌患者均有不同程度的不规则阴道出血及阴道排液，行放射治疗后，由于射线的生物学效应，引起阴道黏膜充血、水肿以及肿物的坏死，可产生浆液性分泌物，必会影响放疗效果，若继发感染，则会导致阴道狭窄、粘连甚至闭锁，严重影响患者的生活质量。因此，在健康宣教时特别强调阴道冲洗的重要性及必要性，嘱患者用1 ∶7500高锰酸钾溶液冲洗，指导其正确掌握药物的配置方法、温度、浓度及冲洗方法和技巧等。冲洗方法: 治疗期间早、晚各1次，治疗结束后半年内每日1 次，半年后若分泌物不多，2～3 d 1 次，持续2年。阴道出血时停止冲洗。

3.4 后装放疗的护理

3.4.1 放疗前 让患者排空大小便，协助换裤套，采取截石位，首次治疗剃阴毛，用碘甘油消毒外阴，再用生理盐水擦洗，同样用碘甘油及生理盐水棉球擦洗阴道，清除阴道内的分泌物及坏死物，减少盆腔感染的机会，预防阴道粘连。放置宫腔管时，先用探针探清宫腔方位及深度，再放置宫腔管，根据治疗需要协助医师放置施源器，用纱条填塞阴道，推开膀胱及直肠，并可固定施源器的作用。

3.4.2 放疗中 放置好施源器后，患者平躺于治疗床上，全阴道照射的患者，嘱两大腿向内合拢，似憋尿样夹紧阴道塞子，以免脱出。护送患者到机房治疗时，避免暴露，注意保暖，准确无误地连接施源器导管，动作要轻柔，避免施源器移动位置。向患者交代注意事项，嘱患者不宜随意改变体位，如有不适，摇手示意，通过监视仪观察患者的反应。

3.4.3 放疗后 治疗结束后，分离施源器，护送患者到准备室，如数卸除施源器及填塞的纱布条，仔细观察阴道内是否遗留纱布及是否渗血，特别是组织间插植患者或外生型肿物患者。检查阴道有无裂伤，宫颈有无出血，若少量渗血，用棉球按压3～5 min 左右，出血较多者，用碘纱条填塞阴道，并交叉双腿，平卧20 min，无继续出血方可离开，嘱患者48 h 内返院拔纱，不可自行拔出，以防再次出血。

3.5 并发症护理

3.5.1 放射性直肠炎的护理 直肠作为阴道后邻器官，当阴道达到治疗剂量时，直肠同时就会受到不低的放射剂量。放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗出现的最常见反应，发生率10%～20%［3］。直肠炎的主要症状为腹痛、腹泻、排便次数增多及黏液便，严重者可有里急后重、便中带血。放射性直肠炎分为三度［4］:轻度，表现为少量便血及下腹不适，直肠镜可见黏膜充血水肿;中度，表现为反复多量便血及黏液血便，里急后重，直肠镜可见黏膜有明显增厚及溃疡;重度，便血及里急后重更明显，直肠镜可见管型明显狭窄，肠梗阻后直肠阴道瘘。由于后装放疗剂量下降梯度大的特点，故进行后装放疗时排空大便，用纱条填塞阴道，及直肠内放置铅条，有利于减少直肠的辐射受量［5］。嘱患者治疗前憋尿，使膀胱充盈，有利于推开小肠，减少小肠的照射计量;指导患者进清淡、高蛋白质、高维生素、少渣饮食，少吃多餐，均衡饮食，避免吃易产气的食物，忌辛辣、刺激性食物。注意饮食卫生，多饮水防止腹泻导致脱水，严重时根据个体情况酌量减少每次剂量或暂停放疗，按医嘱使用消化道黏膜保护剂、止血、止泻、消炎处理。严密观察大便次数、性状、腹痛的性质，必要时静脉补充电解质及水分，防止水电解质紊乱。

3.5.2 放射性膀胱炎的护理 宫颈癌放射治疗后膀胱壁接受照射剂量超过耐受剂10%即可发生放射性膀胱炎［6］。病理改变主要是放疗后膀胱壁出现不同程度纤维化 膀胱黏膜弥漫水肿，毛细血管脆性增加，黏膜下溃烂出血及出现膀胱刺激症等［7］，临床上主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，晚期以反复血尿为临床表现。后装治疗时，在阴道内填塞纱布，以增加放射源与膀胱间的距离，减少膀胱受累。轻中度患者，嘱患者多饮水，保证充足的休息，勿憋尿。及时静脉应用抗感染、止血及对症治疗，以缓解膀胱刺激症;注意保持会阴及尿道口清洁，防止逆行感染。重度出血者输新鲜血，纠正贫血，改善全身情况。密切观察尿量、性质。

3.5.3 宫腔积液的护理 由于宫颈癌患者均有不同程度的宫颈炎症，加之射线的影响，易引起宫颈粘连、狭窄、萎缩，宫腔内的分泌物积聚宫腔内，量少时自行吸收，量多及合并感染时，出现宫腔积脓，患者表现为下腹部疼痛、发热，子宫增大是主要体征。处理:静脉点滴抗生素，如灭滴灵等。局部处理:用金属导尿管逐步扩张宫颈并引流出脓液，注入无菌生理水，反复冲洗后，然后注入庆大霉素16 万U +生理盐水30 ml 注入腔内，操作时，注意无菌操作，避免逆行感染，必要时予宫腔引流。

3.6 健康教育 (1) 强调阴道冲洗的重要性，指导患者熟悉掌握阴道冲洗的方法，冲洗液温度、浓度，冲洗管放置阴道的深度等。(2) 均衡饮食，勿盲目忌口，注意加强营养，提高自身免疫力。(3) 结合自身情况，劳逸结合，避免过劳过累，保证充分休息。(4) 性生活指导，炎症消退1 个月后即可同房，无性生活者定期使用阴道扩张器，以防止阴道狭窄，提高生存质量。(5) 定期随访。

4 讨 论

体外加后装放疗是治疗中晚期宫颈癌的主要方法，保证定位标志的清晰，是保证放疗效果条件之一。我科运用激光打点加划线再贴防水3M薄膜胶布的“三合一”的方法，有效地杜绝了由于标志不清要重新定位问题。经济负担是肿瘤患者焦虑的原因之一，随着医改的推广，大多数患者都可享受住院医保，由于我院客观因素的影响，床位无法满足患者需要，我科的日间放疗病房有效地解决了这一难题，让患者既得到及时的治疗又可报销医疗费，减轻患者经济负担。由于是门诊治疗，医护人员无法24 h 观察患者，因此健康宣教至关重要，定期开展健康讲座，为患者提供周到、及时、正确、有效的护理，可保证患者顺利完成治疗计划并达到良好的治疗效果。

［1］ 孙建衡主编.妇科恶性肿瘤放射治疗学［M］.北京: 中国协和医科大学出版社，2002:108.

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等主编. 肿瘤放射治疗学［M］. 北京:中国协和医科大学出版社，2008:1015.

［3］ 张天泽，徐光炜主编.肿瘤学(下册) ［M］. 天津: 天津科学技术出版社，1996:1921.

［4］ 刘泰福主编. 现代放射肿瘤学［M］. 上海: 上海医科大学出版社，2001:264.

［5］ 麦苗青，叶伟军，戴惠琴，等. 盆腔插植后装调强近距离放射治疗复发宫颈癌患者的护理［J］. 护理学报，2009，16(4A) :44 -45.

［6］ 王科明，徐 慧，赵环宇，等.锎中子腔内照射治疗宫颈癌62 例［J］.现代肿瘤医学，2010，18(5) :995 -997.

［7］ 崔志刚，何 平，马惠珍，等.出血性放射膀胱炎的临床疗效观察［J］.现代泌尿外科杂志，2012，17(2) :188 -190.