急诊护理安全管理屏障的构建与实施

孙 晔 张 华 赵树娟

护理安全是护理质量管理的核心内容，急诊科作为医院的高风险科室，具有患者病情危重以及不可预见性、风险性大、流动性大等特点，工作任务繁重，工作难度大。为确保患者安全，急诊科将屏障技术应用到护理安全管理中，针对急诊护理工作中的关键点，建立了多角度、多层次、循环式的护理安全管理屏障，在降低护理不安全事件发生率等方面取得成效，现将具体做法报道如下。

1 安全管理屏障

屏障［1］是指用来保护目标免受伤害的措施。护理安全管理屏障是指通过各种护理制度、操作流程、监控体系、人员培训等方法，降低护理不安全事件发生率。

2 安全管理屏障构建方法

2.1 组建安全管理小组 我院护理安全管理的最高层为护理部，急诊科是全院护理安全监控网络中的一个分区，分为诊区、治疗室、输液室、急诊手术室、抢救室、抢救监护区、观察室、重症监护病房8个区域。为了加强科室自身的管理，我科成立了“护士长－护理组长－护士”三级式纵向安全管理小组，以护理部12项质控内容为基础，挑选临床经验丰富、责任心强的护理骨干，每人负责一项护理质控内容，每项检查与护理安全息息相关，构成护理安全网格的横向结构。质控工作24 h不间断，采用白班、夜班随机抽查与重点检查相结合的办法，每日对全科护理工作进行全方位质量控制。科室管理结合护理部的过程质控、交叉质控和结果质控等形式，定期公布科室质控结果及反馈问题，提出整改措施。

2.2 构建科室的安全文化 将安全文化应用到急诊护理领域，转变“责备”观念，积极创建“安全文化”氛围。“安全文化”的概念是由Singer等［2］于2003年首先提出，可以理解为将希波格拉底的格言“无损于患者为先”整合到组织的每一个单元，注入到每一个操作规范之中，就是将“安全”提升到最优先地位的一种行为。安全文化氛围提倡公开对待缺陷和问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，都能及时向安全管理小组报告并分析事故差错，注重分析问题而不是惩罚个人，对个人的处理尽可能地淡化，不用或少用惩罚手段。通过医师、护士和其他人员之间相互学习和有效交流，使当事人及其他所有成员都能从差错中得到警示，吸取教训。护理管理者鼓励公开分析护理差错原因，将有益于发现和上报护理不安全因素，促进从差错中学习，从而保证患者安全。

同时，将安全教育渗透到各种活动中，组织开展爱岗敬业演讲、小组目标管理，青年医师护士开展服务沙龙，交流工作经验及服务意识辩论赛等医护活动，教育大家共同面对安全问题，营造安全氛围。

2.3 实施安全目标管理及小组目标管理制 始终以“零差错”作为全科的安全目标，将不良事件降到最低。每季度召开1次全科安全大会，采用案例分析法总结过去一季度发生的安全问题，案例所涉及的患者及医护人员均采用实名制，以提醒我科人员隐患就在自己身边，使其充分意识到患者安全的重要性。

实现全科安全目标管理与小组目标管理想结合的管理模式，各护理小组在全科安全目标的指引下，制定本组的安全目标，并在组长的带领下付诸实践。加强护士安全意识教育，帮助护士识别安全隐患，时刻保持清醒的头脑，规范护理操作各个环节，重视专科理论学习和技术操作培训，自觉落实各项安全措施。实践预防为主的观念，把发生不良事件后的消极处理变为不安全事件发生前的积极预防。

2.4 修订《急诊工作指南》 由科室高年资医护人员修订《急诊工作指南》，明确急诊工作人员基本要求、各岗位职责，制定各种医疗护理程序。指南中收录了我院护理部制订的各种应急预案，主要包括以下两大方面:(1)患者安全。制订了意外烫伤、意外跌倒、患者发生躁动、化疗药物外渗、输液反应、输血反应、静脉空气栓塞等应急预案。(2)环境安全。制订了火灾、意外停电、网络故障等应急预案。急诊工作人员人手1册，便于在工作中及时翻阅，在遇到突发安全问题时，能随机应变，针对具体问题具体分析，指导临床护士安全作业。

2.5 采用五常法进行仪器及特殊药品的安全管理 采用“五常法”强化对仪器和药品的安全管理，包括常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。科室对急诊各区域的抢救药品和仪器合理摆放，定点、定位、定量、定人管理，并且要求班班清点交接、记录，随用随补，并消毒保养。各区域专职护士负责系统管理，每周消毒、保养、调试，完好率100%，确保急救过程中使用安全。

护士长每周对仪器设备的使用及保养工作进行监督，并将质控结果及时反馈至每位当班护士。对于毒麻药及高危药品实行设障管理，将其锁在指定位置，急诊治疗室内不存放多余药品，以使护士用药过程中更为谨慎、警惕，减少用药错误。

2.6 高危管理 在急诊科的护理管理中，密切关注护理不良事件发生的高危管理，其中包括高危时间、高危人群及高危流程的管理，从而降低不良事件的发生率。

2.6.1 高危时间 周六、周日、节假日、交接班时及工作量不大时是不良事件发生的高危时间。周六、周日及节假日急诊患者数量较工作日增加，值班人员数量相对较少，护士长不在岗，不良事件发生率相对高于正常工作日;交接班时护理人员将注意力集中在病情及工作交接上，而忽略了患者安全的保护;工作相对轻松时，护士精神放松，易忽略安全隐患而造成不良事件高发。在安全管理过程中，加强护士长对这些时段的护理质量控制;实现弹性排班;周六日及节假日，实行组长负责制，以弥补因护士长不在岗而造成的管理空档;在各种节假日前，召开全科护士会，进行安全教育。

2.6.2 高危人群 工作2年以内的低年资护士以及实习护生是护理不良事件的高发人群。在安全屏障的构建中，我科着重加强对这些人员的安全教育，通过案例分析，分析不良事件发生的原因、形式、后果等，使其了解工作中可能发生错误或过失的细节及重点环节，积极地听取她们对不良事件发生的看法，指导其做好职业规划以及如何在日常工作中规避风险。定期对高危人员进行相关规章制度及操作技能的培训;定期组织召开座谈会，了解其工作以及生活需求，疏导其职业应激及负性情绪，指导其合理地调节自已的心理状态，使其更好地适应急诊科的护理工作，减少因为安全意识不强、操作技能欠缺以及心理状态不佳等个人因素而引发的护理不良事件。

2.6.3 高危环节 对于输血、留置胃管等急诊科常用且高风险的操作做好重点环节管理，强化操作前、中、后的查对制度和流程，并制定相关实施细则。为避免输血错误，重点强调输血中的查对制度，明确输血前的“三查八对”，认真核对取血单，明确谁取血、谁输血、谁查对，强调“输血前停顿”，避免轻信、走形势式的查对，查对人监督输血人输血操作后再签字，实现输血过程的“三人配合、三人核对、三人签字”。为避免留置胃管中常发生的错误，规定留置胃管时定人操作、定人检测，明确留置胃管的方法及检测的方法，每日床旁交接班时增加检测胃管位置、两班护士双签字环节，以及时发现有无胃管的移位。

2.7 发生护理安全不良事件后的及时补救［3］护理工作一旦失误，应以最快的时间、最小的范围、最有效的方法补救，从而减少护理失误对医院、患者及护士造成的伤害。三级补救流程根据补救人员的不同及事件发生时间先后，依次分为现场自救、现场他救及事后补救。一级补救:一般直接由护士完成，主要针对那些没有对患者治疗和健康造成影响的失误。二级补救:一般由护士、医师、护士长或科主任协助完成，针对一级补救措施没有收到预期效果的工作失误。三级补救:则是针对较严重的护理失误或患者及家属要求高，不满情绪明显，对已经提供的补救不满意等，需要院领导的支持和授权解决。

3 安全管理屏障应用成效

3.1 护理人员规避风险能力增强 护理人员接受了系统的安全知识学习，了解了可能发生的护理失误环节，掌握了护理失误的补救措施，对如何保障患者安全能预知、能预防、能处理。

3.2 护理工作流程改善 在构建管理屏障时，引用根本原因分析法进行护理不良事件分析，从错误中学习，找出系统上的弱点加以纠正［4］。例如:针对输液时有可能发生输液瓶砸伤患者的潜在危险，细化输液中输液瓶的固定方法、悬挂的位置、更换液体时必须手持输液瓶等细节处理。对于急诊常见的宫外孕患者，从患者就诊开始，严格每一步流程:患者做各项检查时有专人陪护，第一时间留取血标本送检，选用专用留置针输液等。

3.3 护理人员临床研究思路拓宽 管理屏障的构建，为护理人员提供了一种科学的寻找问题方式以及严谨的工作改进和数据分析方法，拓展了护理人员的研究思路。工作中采用根本原因分析法分析问题发生的关键因素，将PDCA循环用于改善急诊抢救室的工作环境，用于提高护理人员病情观察能力，均收到了良好的效果。

4 小结

本研究针对护理临床实践中不安全事件发生的问题进行全方位的剖析，寻找到一系列有效避免不安全事件的改进方法，设立了患者安全的管理屏障，创建了患者安全的就医环境，保证了护理质量的不断提升，值得进一步推广应用。

［1］ 张干清，张 力，王以群.人误屏障分析技术［J］.中国安全科学学报，2005，15(3):13.

［2］ Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization － wide survey in 15 Califomia hospitals［J］.Qual saf Health Care，2003，12(2):112 －118.

［3］ 施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全护理管理屏障及实体防护屏障的设计及应用［J］.中华护理杂志，2009，44(12):1107 －1109.

［4］ 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理［J］.南方护理学报，2003，10(8):94.