人工股骨头置换治疗高龄患者股骨颈骨折的护理

刘英娟 杨春娟

随着我国逐步进入人口老龄化社会及交通事故的增多，老年股骨颈骨折的发病率不断上升，已成为影响老年人生活质量的因素之一。高龄患者由于身体机能减退，合并多种内科疾患，采用保守治疗和内固定治疗，并发症较多。人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨颈骨折，可以尽早重建髋关节功能，创伤小，恢复快，术后并发症低，是治疗高龄股骨颈骨折，提高患者生活质量的良好选择［1］。2008年1月～2011年9月，我院骨科采用人工股骨头置换手术治疗高龄股骨颈骨折患者52例，根据老年患者的生理和心理特点及患者的健康状况制定了详细、有针对性的护理计划，并严格按计划实施，手术取得了满意的疗效。现将护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者52例，男32例，女20例。年龄75～96岁，平均85.5岁。行走时不慎摔伤41例，车祸11例。按Garden分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ28例。术前Harris评分为20～35分，平均26.5分。患者均合并不同程度的心、脑、肺功能不全，心脏病、糖尿病、高血压等内科疾病，伤前患者生活均能基本自理。

1.2 方法 入院后，行伤肢皮牵引制动，尽快完善各项检查，全面评估患者全身情况，并针对患者所合并内科疾病请相关科室会诊，待患者一般情况稳定后，一般于3～7 d内行手术治疗。手术采用改良Hardinge小切口入路。

1.3 结果 1例因麻醉后出现生命体征严重异常终止手术，51例患者均顺利通过手术，无1例患者出现深静脉血栓、肝肾功能衰竭并发症及泌尿系统感染，顺利度过了围手术期。术后随访1年，Harris评分为78～94分，平均88.5分，均无术后并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 高龄患者股骨颈骨折多属意外发生，应及时掌握患者的个性特点、家庭关系、社会背景及心理状态，针对性地给予心理疏导和支持，消除患者的焦虑和恐惧情绪，让患者感到温暖、被尊重，取得患者的信任。护理人员应耐心细致地解答患者的疑问，向患者讲解治疗方案及治愈的病例，介绍关节假体的组成及材料，增加患者对手术的了解，从而使患者增强对手术治疗的信心。为患者安排温馨的病房，护士长、责任护士及其他护士主动自我介绍，消除护患之间的陌生感。

2.1.2 全面评估 高龄患者的生理功能大多有不同程度的退行性变化，大多患有高血压、糖尿病、心脏病、肺气肿等老年性疾病，应对患者的身体状况进行全面评估和检查，掌握患者的身心状况，积极治疗基础疾病，提高手术耐受性。根据患者的身体状况，制定全面的护理计划，并及时与患者和家属沟通。

2.1.3 牵引护理 患者一般术前行皮牵引，目的是为了使骨折复位及减轻疼痛。治疗期间应注意老年患者的生理特点，在牵引过程中，应取平卧位，注意牵引肢体的位置和轴线是否恰当，加强局部皮肤的护理，避免皮肤完整性被损害;牵引体位应始终保持外展中立位(外展30°);应视患者的年龄、性别、肌肉健康程度和有无软组织损伤等具体情况而调整牵引重量。定时巡视病房，了解患者的感受。

2.1.4 术前适应性训练 教会患者床上大小便，女性患者可自制女式小便器。教会患者做扩胸运动、有效咳嗽咳痰的方法及深呼吸练习，以增加肺活量，预防坠积性肺炎的发生。还应给患者示范股四头肌的等长收缩锻炼，如何绷紧肌肉。吸烟者禁烟。

2.1.5 完善术前准备 术前协助患者做好各项检查、实验室检查，做抗生素和麻醉药皮试，常规备血，告知患者术前12 h禁食，4～6 h禁饮，术前3 d常规骨科备皮。避免受凉感冒。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后严密观察患者病情变化，给予心电监护及低流量氧气吸入，密切观察患者意识状态、生命体征、指脉氧变化和尿量，保证每小时尿量≥30 ml。注意切口有无出血及渗血、患肢血液循环情况。每15～20 min巡视病房1次，提高警惕并经常询问病情。定期监测电解质，保持水、电解质平衡。

2.2.2 引流管护理 保持切口敷料清洁干燥，如敷料有渗血、渗液及时给予更换，并严格无菌操作［2］。保持留置引流管通畅，避免扭曲、折叠及脱出，注意观察引流液的颜色、性质、量，一般呈暗红或淡红色，如术后每小时引流液超过200 ml，应及时给予处理。引流管一般在术后48～72 h或24 h引流量少于50 ml时拔除。

2.2.3 饮食护理 患者术后6 h开始进少量流食，逐渐改为普食，以高热量、高蛋白质、含维生素和钙丰富的食物为主，如牛奶、豆浆、瘦肉、骨头汤、鱼汤、蔬菜、水果、海产品等，并且清淡易消化，少量多餐进食，避免辛辣刺激性食物。长期卧床患者易发生便秘，应多进粗纤维的食物，如芹菜、韭菜、豆芽等，保持大便通畅。糖尿病患者要按糖尿病饮食进餐。

2.2.4 并发症的防治 (1)感染。人工股骨头手术部位深，暴露面积大，组织损伤大，术后创伤反应增加，感染机会增多，其感染率可达0.5% ～1%［3］。一旦感染，患者出现患肢疼痛，功能障碍，需取出假体，代价巨大。因此，预防术后感染非常重要。术前应用抗生素预防手术感染，在术前1 h和麻醉诱导期通过静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最好时间［4］。术后要保持切口敷料干燥清洁，注意观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，监测体温及血常规的变化。病房定期消毒，保持室内空气流通，各项操作严格执行无菌技术操作规范。(2)深静脉血栓形成。深静脉血栓是人工髋关节置换术常见的术后并发症，若不采取预防措施，发生率较高。下肢静脉血栓的高发期是术后1～4 d［5］，应注意患肢的色泽、温度和肿胀情况，有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛等。术后遵医嘱使用低分子肝素钙、阿司匹林等抗血栓药物，监测血常规和凝血功能。麻醉清醒后被动进行踝关节的背伸跖屈练习，挤压双下肢的腓肠肌。术后第1 d开始，可进行双下肢的气压治疗以促进血液循环，教会患者行股四头肌的静止性收缩练习。注意双下肢进行对比观察，发现异常及时向医师反映，及时处理。(3)预防脱位。术后保持患肢外展30°，下肢和足置中立位，两腿之间置梯形枕，患肢穿“丁”字鞋，避免髋关节的内旋和外旋。6 h后给予翻身至健侧卧位，两腿之间放置被子，始终保持患肢外展位，避免向患侧翻身。搬动时需将整个髋关节托起，不能牵拉患肢，屈髋不能超过90°，做到双下肢不交叉。给患者及家属讲解并示范正确体位的重要性，让患者及家属积极配合。(4)呼吸道、泌尿系感染及压疮的预防。股骨头置换术后初期患者活动减少，易诱发压疮、呼吸道与泌尿系感染等并发症。应加强护理，仔细观察身体受压部位皮肤情况，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，做好皮肤的清洁护理，定时翻身，预防压疮的发生。指导患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，按时拍背、按摩，预防呼吸道感染。做好会阴部护理，嘱患者多饮水，增加尿量以预防泌尿系感染。

2.2.5 功能康复锻炼 骨折治疗的最终目的是恢复患肢功能，护士应先向患者说明功能锻炼的目的、意义和方法，以取得患者的积极配合［6］。(1)术后当天晚上、术后第1 d，可进行踝关节的背伸和跖屈被动练习，促进下肢血液回流，还可挤压双下肢，促进血液循环，教会患者做深呼吸练习。(2)术后第2，3 d，病床可摇高至30°，患者踝关节主动伸屈或抗阻活动，股四头肌、臀肌的等长收缩练习，每2～3 h 1次，每次约10 min。术后第3 d起，拔除引流管后使用CPM，每天2次，每次30 ～60 min，以30°～40°的伸屈髋膝起步，每天增加 10°，1周后达到90°～100°。(3)术后第 4，5 d，可抬高床头 60°，髋膝关节的CPM屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动练习过渡。患肢行直腿抬高练习，每次10下，每日3～4次。同时还可进行引体向上练习，每次5下，每日3～4次。(4)术后第6，7 d，患者进行从半坐位到立位的训练，方法:患者双手拉住床头支架，使身体移至健侧床边，将助行器放在健侧肢体床旁，患肢移至床边，保持患肢外展位，健腿先着地，患肢后着地，两手扶住助行器，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，可站2～3 min，但应防止低血压和虚脱。责任护士在旁指导，保证患者的安全。(5)1周后，可扶助行器不负重行走，方法:健腿先迈步，患肢跟上，然后向前移动助行器，患肢保持外展30°，行走时注意观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，必须有护士或家属给以协助保护，以防意外。每次行走时间不宜过长，每次10 min，每日2次。

2.2.6 出院指导 告知患者和家属出院后继续坚持功能锻炼，由责任护士将出院指导以图文并茂的形式发给患者，并给予讲解，特别是对文化层次低的患者，要反复讲解、示范，直到患者及家属完全掌握。3个月内避免患侧卧位，不交叉双腿，不坐低凳或沙发，不翘二郎腿，不用蹲便器，不屈膝而坐，坐位不前倾，不弯腰，避免爬山等剧烈运动。3个月以后至1年以内扶单拐轻度负重行走锻炼，上楼梯时，健肢先上，患肢后上;下楼梯时，拐先下，患肢再下，最后健肢下。嘱患者分别在术后 2，4，6，12 个月来院复查及回访。

3 讨论

股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，保守治疗卧床时间长，容易出现各种并发症，故手术治疗越来越普遍。但高龄患者多有各器官的衰退表现，且合并有其他的内科疾病，增加了手术的难度，而且也对护理工作提出了更高的要求。个性化的、针对性的心理护理减轻了患者的焦虑、抑郁和恐惧心理，积极完善术前准备和术前适应性的训练，提高了手术的耐受性，为手术奠定了良好的基础;术后严密观察病情变化、扎实的基础护理，以及各种并发症的预防，减少了并发症的发生，而积极有效的功能锻炼更是提高了手术效果，保证了手术的成功。随着社会的进步，人们对医疗护理质量要求的提高和科学技术的发展，还需要护理人员在工作实践中去探索和研究更科学而合理的护理方法，以提升护理质量。

［1］ 倪 诚，徐文停，喻 任，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4:):375 －376.

［2］ 张秀华.股骨头置换术患者的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2011，8(24):65.

［3］ 毛宾尧主编.人工髋关节外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:218.

［4］ 宁 宁主编.骨科康复护理学［M］.北京:人民军医出版社，2005:81.

［5］ 李 君.高龄股骨颈骨折患者围术期康复护理［J］.全科护理，2012，10(4):1095 －1096.

［6］ 谢小鸣，何春红，陈 钱.68例老年股骨颈骨折患者的护理体会［J］.护理实践与研究，2010，7(2):60 －62.