40例呼吸道合胞病毒性肺炎患儿的临床症状及疗效观察

叶建兰

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)肺炎是一种小儿常见的肺间质性肺炎，引起的下呼吸道感染是新生儿和婴幼儿致死的主要病因之一［1］，主要发生于2个月～2岁婴幼儿。RSV以毛细支气管阻塞性炎症(简称毛支)为特征，除可引起急性毛细支气管炎外，与儿童哮喘的发生也密切相关，现将解放军第四一一医院妇儿科收治40例呼吸道合胞病毒性肺炎的临床特点报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2008年11月－2010年4月我科共收治RSV肺炎40例，其中男22例，女18例;发病年龄25 d～3岁，中位年龄为3个月;院内感染5例，社区获得性感染35例。均经X线(或CT)检查、下呼吸道分泌物病毒检测阳性，确诊为RSV肺炎。

1.2 实验室和辅助检查 所有患儿入院后即进行血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、痰培养、痰病毒分离等检查，出院后随访1周。入院2 d内用无菌吸痰管从鼻孔进入鼻咽部，通过负压吸引得到标本，以无菌生理盐水冲洗导管后迅速送检。使用直接免疫荧光法(试剂盒由美国Diagnostic HYBRIDS公司提供)对标本进行鼻咽部分泌物中7种常见呼吸道病毒(RSV，流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型，腺病毒)抗原的检测。

1.3 治疗方法 全部患儿均予以综合治疗，一般治疗包括吸氧、拍背、吸痰;对症治疗包括应用复方福尔可定、氨溴特罗等止咳，病毒唑或干扰素抗病毒，静脉滴注沐舒坦促进痰排出，合并细菌感染者根据药物敏感试验加用抗生素，气喘明显者应用沙丁胺醇、爱喘乐和普米克令舒氧喷处理;合并消化道出血者予法莫替丁、止血敏等制酸对症处理，合并心力衰竭者予强心、利尿等综合治疗;重症患儿酌情应用激素、丙种球蛋白、白蛋白等治疗。

1.4 疗效评判［2］显效 :用药5 d，体温降至正常，咳嗽、喘憋症状消失，肺部听诊无喘鸣音及湿啰音;有效:用药5 d，体温正常，喘憋症状减轻，肺部听诊仍可闻及少量喘鸣音，湿啰音较前减少;无效:用药5 d，体温仍有波动，喘憋无好转，肺部听诊喘鸣音及湿啰音与入院时比较无明显改善。

2 结果

2.1 临床表现 所有患儿均有下呼吸道感染表现，表现为不同程度的发热、喘憋、咳嗽、呼吸困难。发热17例(42.5%)，其中低热10例，中热3例，高热4例;呼吸急促17例，发绀、三凹征3例;双肺听诊闻及喘鸣音及较密集的中、小水泡音35例，其中干啰音15例，湿啰音20例。

2.2 实验室指标 外周血白细胞计数正常27例，升高13例;C反应蛋白正常31例，升高9例，其中白细胞和CRP同时升高者仅占2例。外周血改变还表现为血小板升高16例［(307～705)×109/L］;血清酶学的变化主要为丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、DBIL、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同功酶(CKMB)的增高。病原学检查中，除RSV阳性外，合并腺病毒阳性1例，甲流病毒1例，流感B病毒1例，支原体阳性2例和细菌(白色念珠菌和铜绿假单胞杆菌)感染2例。

2.3 影像学指标 X线摄片检查，肺纹理增多者5例，左肺上叶节段性不张1例，右上肺大灶性炎症1例，右下肺炎症2例，其余31例表现为支气管肺炎或支肺炎伴肺气肿。

2.4 疗效情况 40例患儿住院期间经正规抗感染对症治疗后，显效34例(85%)，有效6例(15%)，平均住院时间(7.85 ±3.69)d。

2.5 并发症 随访1周，10例患儿出现血电解质紊乱，几乎均表现为血钠浓度偏低(122～132 mmol/L)，肝功能损害12例，心肌损害4例，其他并发症包括上消化道出血1例、鹅口疮1例和心力衰竭3例。

3 讨论

下呼吸道感染是儿童常见且严重的疾病［2］，据统计每年全世界儿童中死于肺炎的约500万，而病毒感染是最常见的病原［3］。主要有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等，其中以RSV最为常见。

本研究发现，大多数RSV感染的住院患儿年龄3个月左右，发病年龄小可能与免疫功能低下、婴儿分泌型IgA水平低相关，而婴儿分泌型IgA在黏膜免疫中发挥抗感染和抗异物侵袭的局部防御功能［4］。RSV肺炎临床首发为鼻炎、咽炎症状，随之呼吸道分泌物增多，其他炎性物质积聚在细小支气管内，出现以咳嗽、喘鸣、发热和呼吸困难为特征的急性毛细支气管炎表现，严重时伴梗死性肺气肿，两肺布满喘鸣音，在喘憋稍缓解后可听到细小湿性啰音，喘憋时间过长，可导致呼吸衰竭、心力衰竭等，需借助吸氧治疗，本组患儿中13例给予吸氧处理。本研究还发现并发症中以电解质紊乱最为多见，可能是重症RSV患者因缺氧、二氧化碳潴留而致低钠血症引起;另外血小板增高可能与RSV感染引起气道炎症后一系列炎症因子、炎症介质如血小板衍生生长因子等的释放有关。

对婴幼儿急性呼吸道感染病原学研究是十分必要的，因为明确病原诊断是对婴幼儿急性呼吸道感染患儿早期合理使用抗生素的重要依据。免疫荧光快速诊断技术(IF)和碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶桥联酶标法均为近年来我国广泛采用的RSV快速检测的标准方法。其中IF由于敏感性及特异性较高，已被WHO推荐为首选方法，其有助于抗原在细胞内的定位，特异性比ELISA更好。经典的病毒学检验方法，如病毒分离，血清学试验，由于病毒分离的阳性率受许多因素的影响，需要时间长，血清学试验又只能提供回顾性诊断，故临床较少用。另外还有基因诊断，其敏感性更高［5］，由于技术设备等条件受限不能广泛展开，但近年随着PCR基因扩增实验室的不断增多该技术将有飞跃发展。

治疗上保持患儿呼吸道通畅是关键，沐舒坦、雾化吸入可使痰液黏度降低、痰液变薄，易于咳出或吸出。RSV是一种RNA病毒，缺乏诱导干扰素的能力，对干扰素敏感;干扰素是病毒进入机体后诱导宿主细胞产生的反应物，具有良好的抗病毒及免疫调节作用［6］。治疗RSV肺炎时应注意避免应用易引起肝脏损害、心肌损害的药物，必要时予营养心肌及降酶早期干预［7］;对于病情危重者需采取综合治疗，加强营养支持疗法如输注丙种球蛋白、血浆和适量使用激素(如琥珀氢化可的松、甲强龙)等，并及时纠正电解质紊乱，可取得良好治疗效果。

［1］Rossi GA，Medici MC，Arcangeletti MC.Risk factors for severe RSV-induced lower respiratory tract infection over four consecutive epidemics［J］.Eur J Pediatr，2007，166(12):1267-1272.

［2］韩文杰，欧敏，刘于红，等.饱和生理盐水对氧中毒肺损伤的保护作用［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2011，18(3):129-131.

［3］李军，朱启镕.上海复旦大学附属儿科医院急性下呼吸道感染患儿常见病毒的检测及临床研究［J］.微生物与感染，2006，1(4):217-232.

［4］尹月英，尹志宏，王史远，等.儿童呼吸道合胞病毒肺炎流行特征分析［J］.疾病监测，2007，22(1):40-43.

［5］宋学岐，刘国凤.128例肺癌误诊为肺结核原因分析［J］.海军医学杂志，2012，33(5):264-265.

［6］许思祥.肺内空洞性病变的影像鉴别诊断［J］.海军医学杂志，2011，32(2):108-109.

［7］周卫芳，季伟.呼吸道合胞病毒肺炎220例临床分析［J］.苏州大学学报:医学版，2008，28(1):159-160.