甲状腺癌根治术中显露喉返神经的意义

马廷午 杨西鹏 张水军

1)河南濮阳市油田总医院普外二科 濮阳 457001 2)郑州大学第一附属医院 郑州 450052

由于在健康体检中普遍开展了甲状腺的彩超扫查，甲状腺结节已成为为普外科的常见病和多发病，早期甲状腺癌的发现率显著提高，甲状腺癌根治术也随之得到广泛开展。为有效降低或避免术中喉返神经(RLN)损伤，2008－07—2012－10，我科在68例甲状腺癌根治术中，常规显露RLN，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者，男28例，女40例;年龄21～76岁，平均45岁。全部患者术前进行甲状腺彩超检查，部分患者进行了颈部CT增强扫描，发现单个或多个甲状腺结节，结节直径:0.8～3.9 cm。8例术前细针穿刺细胞学检查，51例经术中快速病理学检查，诊断为甲状腺癌。9例为术后常规病理证实甲状腺癌由其他医院转入我院。所有患者术前电子纤维喉镜检查均无声带麻痹。甲状腺乳头状癌51例，滤泡状腺癌11例，髓样癌6例。

1.2 方法 所有患者均在气管插管全麻下施术。

1.2.1 手术方式:根据患者的年龄、肿瘤的病理类型、肿瘤的大小及颈部淋巴结情况等选择手术方式［1］。患侧腺叶+峡部切除+对侧次全切除+患侧中央区颈淋巴结清扫术32例，双侧甲状腺叶+峡部切除+患侧中央颈淋巴结区清扫术21例，患侧腺叶切除+峡部切除+患侧改良颈淋巴结清扫术10例，患侧腺叶切除+峡部切除术5例。术中发现RLN受累4例，均行RLN松解术。

1.2.2 RLN的显露:按常规方法显露探查甲状腺后，结扎并切断甲状腺中静脉。离断甲状腺悬韧带，结扎并切断甲状腺上动脉，近端缝扎。紧贴甲状腺下极逐一切断、结扎甲状腺下血管各分支，将患侧甲状腺叶向对侧掀起，将甲状腺后背膜钝性向后推开。于气管食管沟中小心仔细解剖出白色条索状的RLN，向上追踪至环甲关节外下方入喉处。注意不要过度牵拉。

2 结果

68例患者均成功显露RLN。术中发现RLN受累4例，均行RLN松解术，术后均出现声嘶，术后1～3个月缓慢恢复。喉镜检查:1例一侧声带外展麻痹，其余3例双侧声带活动正常。

3 讨论

3.1 手术方法的选择 关于甲状腺癌的手术方式目前有争论［2］。有学者［3］认为未出现颈深区淋巴结转移的分化型甲状腺癌，肿瘤主要局限于患侧，极少发现对侧腺叶转移，故主张行患侧叶甲状腺叶切除+峡部切除+对侧大部切除术;有的学者［4］认为甲状腺癌存在多中心性起源，对侧出现癌变的几率较大，且双叶切除术后便于甲状腺球蛋白的监测以明确肿瘤肿瘤的复发、转移，宜行I131治疗，故主张行双侧叶甲状腺叶切除+峡部切除。甲状腺癌以中央区颈部淋巴结转移概率最高，其次为Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区，故有学者［5］提出甲状腺癌患者仅行腺叶切除是不足的，应该加行中央区淋巴结清扫术。我们认为具体手术方式的制定应根据患者的年龄、淋巴结转移情况、肿瘤分布、肿瘤侵犯情况、手术耐受情况等来综合制定，具体问题具体分析，不可墨守成规。

3.2 显露RLN的意义 单侧RLN损伤可导致声音嘶哑，虽可代偿，但对于从事音乐或教学工作的患者是灾难性的。双侧损伤可导致失音、窒息，严重影响到患者的生活质量及生命安全。对于永久性RLN损伤目前尚无有效治疗手段，故RLN损伤的预防显得尤为重要。我们在术中常规全程显露RLN，仅4例RLN受累行RLN松解术的患者术后出现声嘶(术后3个复查喉镜:1例一侧声带外展麻痹，其余3例双侧声带活动正常)。说明RLN显露是预防其损伤的有效手段［6］。甲状腺癌者极易出现中央区淋巴结转移，如何妥善完整清除转移肿大淋巴结对于甲状腺癌患者愈后起到关键作用。手术中，只有全程显露喉返神经才能将转移淋巴结完整清扫。尤其对于二次手术局部粘连严重、肿瘤侵犯明显的患者，只有完整显露出RLN全程，才可能避免因忌其损伤而达不到彻底清扫淋巴的目的。

3.3 显露RLN的方法 熟练掌握RLN的解剖、走形、变异对于其寻找极为重要。RLN是迷走神经的分支，左RLN勾绕主动脉弓，右RLN勾绕右锁骨下动脉，在气管与食管沟内上行，至咽缩肌下缘、环甲关节后方入喉，支配除环甲肌以外的所有喉肌。左RLN行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方。右RLN行程较短，位置较浅，多行于甲状腺动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找RLN的标志。RLN通常行经甲状腺或被膜之外，在甲状腺叶下极后方与下动脉交叉而过。我们显露RLN是常规于甲状腺下极处开始，因为此处组织结构疏松，易于显露。紧贴甲状腺下极处结扎并切断甲状腺下动脉各分支。有学者将喉返神经入喉处做为常规寻找RLN标志［7］，我们认为RLN有多个入喉点，且此处极易出血，出血后的止血操作复又增加了RLN损伤几率，故我们一般不以此处作为RLN常规寻找点，但对于二次手术、甲状腺下极处解剖结构欠清者，可于该处做为寻找RLN标志点。

显露RLN过程中应小心、仔细，真正做到解剖式分离，达到无血操作，避免大把组织结扎。遇到意外出血时更应冷静、谨慎，精准钳夹出血点并妥善结扎。手术时在不确定为何种结构、管道时，不能随意离断以避免损伤RLN。在解剖游离RLN过程中，应注意保护其滋养血管，在行淋巴结清扫过程中，避免暴力牵扯以避免术后产生一过性声音嘶哑。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:297.

［2］刘永峰，张浩.我国甲状腺外科治疗现状［J］.中国实用外科杂志，2007，27(10):763 －765.

［3］吴毅.分化性甲状腺癌的治疗［J］.外科理论与实践，2009，14(3):377－378.

［4］孟宪瑛.分化性甲状腺癌的规范化治疗［J］.外科理论与实践，2009，30(5):462 －463.

［5］石岚，黄韬.甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的研究［J］.中华普通外科杂志，2007，22(7):524 －526.

［6］ Yalcn B，Poryazoglu Y，Ozan H，et al.Relationship between Zuckerkandl’s tubercle and the inferoor laryngeal nerve including the laryngeal branches［J］.Surg Today，2007，37:109 －113.

［7］陈国锐，王深明.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:24－25.