髋关节置换术后感染的手术治疗

李广贤 苏建敏 侯江伟 李中心 程慎杰

郑州市第一人民医院骨二科 郑州 450004

髋关节置换术可以缓解疼痛、改善髋关节功能，上个世纪80年代以来，得到广泛开展，术后感染是髋关节置换的严重并发症，常被称为“灾难性并发症”［1］，往往给患者精神上、经济上造成重大负担，同时给医生也造成很大压力，曾一度成为关节外科学上的难题，其治疗相当棘手。但是，随着对其认识的增加、治疗方法的改进，现在治疗效果明显较前提高。2008－01—2012－07，我院采用I期假体取出、抗菌素骨水泥临时支架旷置、II期假体翻修术方法治疗8例髋关节置换术后感染的患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者8例8髋。男5例，女3例;平均年龄54.5(25～76)岁。股骨头缺血性坏死4例，类风湿性关节炎2例，强直性脊柱炎1例，髋关节骨性关节炎1例。本院感染病例1例，收治外院感染病例7例。患者临床表现主要以疼痛为主，有2例为术后7 d内，余6例为1年内出现疼痛，1例切口处有窦道形成。其中3例患者体温较高，白细胞计数相应增高，余5例计数在正常范围内;血沉(ESR)、C反应蛋白(cross－reacting protein，CRP)均有不同程度增高。所有病例均行关节腔穿刺并作细菌培养及药敏，X线显示有骨溶解现象。

1.2 方法 治疗分为两期，I期取出原来假体，彻底清创，自制抗菌素骨水泥临时支架旷置，术后放置引流管，敏感抗生素应用，待引流液清晰、体温下降，ESR、CRP降至正常时拔除引流管。术后6～12个月左右，各种化验结果正常后行II期翻修术。手术方法:8例患者在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下，沿原切口显露髋关节，常规在关节腔内不同部位取3～5个病变组织标本行细菌培养和药敏试验。然后彻底切除关节囊取出假体，清除骨水泥、远端塞、坏死组织、肉芽组织与异物，取出原有人工假体，尽量保留骨质，避免骨折，用双氧水、等渗盐水反复冲洗，再用碘伏浸泡5～10 min。然后用加有敏感抗菌素的骨水泥和2.0克氏针自制临时支架旷置，放置灌注冲洗管，术后灌注冲洗3～6周，使用庆大霉素或敏感抗菌素灌注冲洗，停止冲洗前连续进行3次冲洗液培养，如果培养阴性且体温、ESR、CRP降至正常则拔管，否则则延长冲冼及拔管时间。

术后至少间隔6个月再行II期翻修，两次手术平均间隔时间为7.5(6～12)个月。翻修指征为:局部无症状，ESR、CRP正常;术中再进行冰冻切片检查，如果平均每个高倍视野中性粒细胞数小于5，则进行翻修。II期翻修采用原切口暴露，取出自制旷置抗菌素骨水泥支架，因II期手术骨质破坏较重，一般选用骨水泥型假体，骨水泥中加入适量万古霉素。术后常规关节腔内引流2～4 d，静滴抗生素2～4周，同时给以抗凝治疗，防止反复手术造成下肢血栓形成，继续口服抗生素3～8周，期间适度加强患者功能锻炼。

1.3 随访 术后1、3、6、12个月随访，指导患者功能锻炼并复查血沉、C反应蛋白及髋关节X线，进行Harris评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜69分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间平均22.5个月(5～52个月)，感染均未复发，复查血沉、C反应蛋白，皆恢复正常，局部无红肿压痛，7例患者关节功能基本恢复正常，1例患者关节活动稍受限但不影响日常行走。疗效按Harris关节评分标准进行评定，Harris评分由术前(30.18 ±6.0)分提高到术后(87.5 ±3.5)分，P＜0.05，差异有统计学意义。术后6个月、1年X线片示假体固定可靠，无骨溶解现象。

3 讨论

人工关节置换术后感染的诊断及鉴别诊断比较困难，目前尚无统一标准［2］。对于关节置换术后出现持续性静息性疼痛的患者，关节活动受限逐渐加重，特别是术后早期出现疼痛应高度怀疑关节感染［3－4］。晚期慢性感染出现下列情况亦可考虑感染:(1)术后功能已恢复正常的髋关节，突然出现不明原因的疼痛及关节功能减退;(2)术后ESR、CRP恢复至正常后再次升高，或ESR、CRP一直未降至正常;(3)X线显示有假体旁骨质有溶解现象。髋关节术后感染的诊断需综合分析临床表现、实验室检查、影像学检查、关节穿刺培养及术中病灶组织涂片及培养的结果，避免漏诊、误诊。

目前大多数专家学者认为I期清创旷置，感染控制后6～12个月，II期翻修是治疗关节置换术后慢性感染的最佳方法［5］。本组病例均I期清创后用自制抗生素骨水泥假体临时占位器旷置，其优点:(1)含有抗生素骨水泥假体可以长久维持假体周围稳定的抗生素浓度，发挥局部抗感染作用，同时维持患肢的长度、保持软组织张力、减少骨关节瘢痕形成、减少术后功能损失［6］;(2)髋关节功能保持良好，II期翻修时，出血少，操作容易，手术时间短;(3)自制骨水泥假体占位器容易获取，可以根据患肢具体情况塑形匹配较好，并且价格低廉，能大大降低患者的经济负担。对于II期翻修时间的选择，我们多在I期旷置6～12个月后施行，时间过短增加再次手术感染的几率，时间过长髋关节功能丧失较多不利于关节功能的恢复;翻修时，患者伤口必须一期愈合，ESR和CRP均达到正常范围。鉴于多次手术患肢骨质破坏较重血运较差，II期翻修时多使用抗生素骨水泥型假体，股骨假体选用加长柄并采用远端生物固定，术后长时间使用抗生素，加强抗感染治疗，同时加用抗凝药物防止下肢血栓形成。术后逐渐加强功能锻炼，3个月后患者髋关节功能和生活质量、术后疼痛指数、Harris评分、关节活动范围均有明显改善。术后0.5、1年，X线片示假体固定可靠，无骨溶解现象。该组病例末次随访时平均Harris评分(87.5±3.5)分，满意率达到92%以上。

综上所述，髋关节置换术后感染，只要诊断明确，处理得当，经严格的I期清创后采用抗菌药物骨水泥临时支架旷置，II期清创、关节置换，可获得满意疗效。

［1］ Haddad FS，Muirhead－ Allwood SK，Manktelow AR，et a1.Two－stage uncemented revision hip arthroplasty for infection［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5):689 －694.

［2］周玉林，胡懿邻，祝天经，等.II期翻修治疗人工髋关节置换术后感染［J］.中国感染控制杂志，2007，6(5):316 －318.

［3］王岩，郝立波，周勇刚，等.人工髋关节置换术后感染的临床经验分析［J］.中华外科杂志，2005，43(20):1 313 －1 316.

［4］李军，朱天岳，文立成，等.髋关节置换术后迟发性感染的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(11):674 －678.

［5］ English H，Timperley AJ，Dunlop D，et a1.Impaction grafting of the femur in two－stage revision for infected total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):700 － 705 .

［6］ Schmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment options［J］.J Arthroplasty，2006，21(4):97 －100.