慢性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病的诊治分析

赵林凤，赵 祺

慢性心力衰竭(CHF) 和慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是临床上的两个常见病症。吸烟作为两者的共同危险因素并不能解释它们常共存。COPD 是CHF 的常见合并症，能造成后者诊断的延误，尤其是β－受体阻滞剂的应用［1］。本文就COPD 和CHF 共存时所产生的诊断和治疗问题作一综述。

1 COPD 对CHF 诊断的影响

1.1 COPD 患者的CHF 被忽视 无已知呼吸系统疾病的患者主诉劳累后气短、乏力时，将进行非介入的心脏影像学检查，如发现左室功能不全，则可诊断为心力衰竭。如果稳定性COPD 的患者主诉劳累后气短、乏力，这些症状常被归因于COPD，不进行非介入的心脏影像学检查，从而未能发现左室功能不全［2］。研究表明，CHF 患者COPD 的发生率为20% ～32%［2］，有1 项研究显示，因CHF 住院患者的COPD 发生率为10%。与年龄和心血管危险因素相匹配的非COPD 患者比较，COPD 患者发生CHF 的危险比为4.5 〔95% CI (4.25，4.95) 〕［3］。

1.2 COPD 作为心血管危险因素 COPD 是独立于其他(包括吸烟) 危险因素的心血管危险因素。1 秒用力呼气容积(FEV1) 是和血胆固醇一样的心血管死亡预测因子。缺血性心脏病而非呼吸衰竭是COPD 的首要死因。COPD 和心血管事件之间的关系尚未明了。COPD 患者发生高血压或左室肥厚的危险并未增加，但他们有轻度、持续的全身炎症反应，这对动脉粥样硬化的发生起作用［4］。重症COPD 患者的C 反应蛋白比对照组高2.18 ～2.74 倍。COPD 患者发生左室收缩功能不全可能与轻度全身炎症反应加速冠状动脉粥样硬化的进展有关，后者最终能导致缺血性心肌病。该假说与COPD 伴左室功能不全患者室壁运动不协调的发生率高相吻合。

1.3 COPD 加重期发现CHF 因呼吸困难而就诊的患者，测血浆B 型利钠肽(BNP) 水平的诊断意义已明确［5］。已知有COPD 的患者，因症状加重而就诊。如BNP ＞500ng/L，均应考虑CHF 的存在； BNP ＞500ng/L 并不能区分病情恶化的原因是心还是肺，但却提示除治疗COPD 外，还应开始或加强CHF的治疗； 如BNP ＜100 ng/L，则不支持CHF 加重是病情恶化的原因，但不能完全排除急性心力衰竭是病情恶化的起因；BNP 为100 ～500ng/L 时，则可能为右心衰竭或中度左心衰竭或两者并存。当COPD 加重患者回到基线状态时，应行心脏影像学检查以明确诊断。

1.4 COPD 稳定期确定CHF 由于CHF 患者中有20% ～25%者BNP 水平＜100ng/L，因而超声心动图对COPD 稳定期患者左室收缩功能不全的检测比BNP 水平更可靠。如果超声心动图的检查效果不好，则可用放射性核素心肌显像(RNV) 来评估。舒张性心力衰竭的诊断比较困难，需综合超声心动图和心肌组织成像的检查结果，获得心肌松弛受损、心室顺应性降低和心室充盈压升高的证据才能确诊［6］。

2 CHF 合并COPD 患者β－受体阻滞剂的应用

受β－受体阻滞剂可能影响CHF 合并COPD 患者气道通气这一固有观念的影响，CHF 患者长期服用β－受体阻滞剂者偏少［1］。虽然有大量中、重度COPD 患者安全使用β－受体阻滞剂的资料，但CHF 合并COPD 者β－受体阻滞剂的应用仍不足［7］。

2.1 选择性β1－受体阻滞剂 COPD 患者使用选择性β1－受体阻滞剂不会造成呼吸系统症状和FEV1的明显恶化［7］。缺血性心脏病合并轻到重度COPD 的患者能很好地耐受选择性β1－受体阻滞剂－美托洛尔，无不良呼吸系统反应，FEV1也不发生变化。选择性β1－受体阻滞剂不减弱β2－受体兴奋引发的支气管扩张。试验和meta 分析的证据表明，当COPD 与心血管疾病共存时，选择性β1－受体阻滞剂不该停用，选择性β1－受体阻滞剂对伴COPD 的心脏病患者的益处远大于风险［8］。

2.2 兼具α－阻滞作用的非选择性β－受体阻滞剂 卡维地洛和拉贝洛尔这类兼具α－阻滞作用的非选择性β－受体阻滞剂对COPD 患者的安全性，尚未像选择性β1－受体阻滞剂那样已很好地确立。大剂量的拉贝洛尔不影响COPD 患者的FEV1。接受至少3 个月卡维地洛治疗的89 例COPD 和CHF 共存的患者，只有13 例不能耐受［9］。不耐受的原因和可逆性气道阻塞的存在是非特异的。无可逆性气道阻塞的31 例COPD和CHF 共存的患者，接受平均剂量(29 ±19) mg/d 卡维地洛治疗，平均随访2.4 年，仅有1 例因COPD 加重而不能耐受卡维地洛。接受兼具α－阻滞作用的非选择性β－受体阻滞剂治疗24 个月的COPD 和CHF 共存患者与仅有CHF 的患者相比，心脏大小和功能的改善相似［9］。尚无伴可逆性气道阻塞的COPD 患者应用卡维地洛的资料。与选择性β1－受体阻滞剂相比，非选择性β－受体阻滞剂能减弱β2－受体激动剂所产生的支气管扩张作用。

2.3 β－受体阻滞剂肺效应的时间依赖性 就像对心功能的影响那样，短期和长期应用β－受体阻滞剂产生相反的肺效应。气道高反应性增加COPD 患者的病死率，选择性或非选择性β－受体阻滞剂的短期应用增加气道高反应性。鼠哮喘模型显示，卡维地洛或纳多洛尔起始应用时增加气道高反应性，但长期应用后却能使其降低［10］。与此类似，短期应用β－受体阻滞剂并不影响β－受体密度，长期应用则能使其上调［10］。β－受体密度上调能使β2－受体表达增强，从而升高气道平滑肌内环磷腺苷的活性、降低气道高反应性。短期应用β－受体阻滞剂对气道高反应性的不良影响，随着时间的推移会变得有益。COPD 和CHF 共存患者早期肺部症状或FEV1的轻度恶化，不是停用β－受体阻滞剂的指证，应密切观察，如症状持续或加重则停用。

2.4 吸入β2－受体激动剂与β－受体阻滞剂合用 吸入β2－受体激动剂的使用伴随着心血管风险，非选择性β－受体阻滞剂对COPD 和CHF 共存患者可能有益。作为COPD 主要疗法的吸入β2－受体激动剂，其心血管不良效应已获共识，有这方面的meta 分析发表［11］。吸入β2－受体激动剂治疗增加CHF失代偿的危险和CHF 患者的全因死亡率。β－受体阻滞剂抵消β2－受体激动剂对COPD 和CHF 共存患者的不良反应的有效性尚无临床试验评估。

伴稳定性COPD 且无可逆性气道阻塞的CHF 患者均应使用选择性β1－受体阻滞剂或兼具α 阻滞作用的非选择性β－阻滞剂。有可逆性气道阻塞者应使用选择性β1－受体阻滞剂。在COPD 加重期，选择性β1－受体阻滞剂和兼具α－阻滞作用的非选择性β－受体阻滞剂均应避免使用。

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