急性心肌梗死心电图诊断的研究

陈丽萍

急性心肌梗死(AMI)的心电图(ECG)检查具有特征性的改变，并呈规律性演变，其敏感性高、特异性强、无创、便捷、重复性好，对AMI 的定位、定性、评估预后等方面有着十分重要的作用［1－2］。典型的ECG 变化是AMI 诊断的重要参考依据，而且对AMI 的分期有一定的指导意义，因此，ECG一直是临床诊断AMI 的重要手段之一。但是，在临床工作中，由于多种因素如梗死部位、梗死范围、检查时间、多发或再发等影响，往往使ECG 表现并不是特别典型，特别是合并束支阻滞、预激综合征以及室性心动过速等心室除极异常时常掩盖或类似AMI，以上情况均不能以常规ECG 的表现作为诊断标准［3］。因此，只有充分掌握AMI 的临床ECG 诊断特点，认识到ECG 诊断的复杂性，并结合临床症状和体征等综合因素方能做出正确的ECG 诊断和分析。本文就ECG 诊断AMI 的研究进展做一综述。

1 ECG 诊断AMI 的敏感性和特异性

AMI 时，ECG 可出现坏死性Q 波、损伤性ST 段、缺血性T 波。但是研究报道，ECG 诊断AMI 的特异性为68%，敏感性为75%［4］，其特异性和敏感性主要受以下因素影响。

1.1 ECG 检查的时间和频率 在AMI 早期，ECG 诊断的可靠性达60% ～80%，这是由于坏死性Q 波的出现时间平均为10h左右，部分患者甚至在急性症状出现后7d 才会出现AMI 的典型ECG 图形［5］。

1.2 无Q 波性AMI 一般而言，坏死性异常Q 波是ECG 诊断AMI 的重要指标，但是近年来有报道称，有20% ～50% 的AMI 未出现Q 波［6］。如美国1000 所医院曾收治11 万多例AMI患者，其中，48%为无Q 波性心肌梗死，而且呈不断上升趋势。其原因为:(1)医院在AMI 患者发作早期即应用了阿司匹林、溶栓药物等，并采用静脉应用扩张冠状动脉药物以及冠状动脉搭桥术［7］;(2)医生和患者对诊断无Q 波性AMI 的意识在逐渐提高［8］。

1.3 正常ECG 的AMI 据统计，在发生AMI 时，约有3% ～16%表现为正常ECG，而在发病的早期，正常ECG 检出率更高，接近20%。这可能是由于ECG 检查时间过早，导致其尚无法充分反映心肌缺血、损伤、坏死等情况;也可能是因为心肌梗死的范围过小，如心肌3%以下范围的梗死，则不足以使ECG 产生相应典型的改变，此外，ECG 特殊部位梗死、一过性改变以及“静寂”区心肌梗死均是AMI 表现出正常ECG 的重要原因［9－10］。

2 ECG 评估AMI 梗死范围的计算方法

采用ECG 评估AMI 梗死范围目前仅适用于前壁和下壁心肌梗死，且以Wagner －Selvester 记分法为主［11］。前壁心肌梗死每分代表3.5%、下壁心肌梗死每分代表2.5%左室心肌梗死范围。其计算较为繁琐，不适用于有室内传导异常及无Q波性心肌梗死患者。但是据报道，该法特异性较高，且与尸检心肌梗死范围的相关性好［12］。一般估测下壁心肌梗死范围则采用Aldrich 公式、Wilkin 公式、Clemmensen 公式A 以及Clemmensen 公式B 等均可，而估测前壁心肌梗死范围则采用Aldrich 公式和Wilkin 公式［13］。

3 ECG 估测AMI 相关血管闭塞的价值

近年来，有研究采用冠状动脉造影的对照方法，发现AMI患者血管闭塞时可出现相应的ECG 变化。主要以左前降支、左回旋支、右冠状动脉等血管的ECG 表现较为突出。

3.1 左前降支闭塞的ECG 特征 左前降支闭塞常导致前壁、前间壁或广泛前壁的心肌梗死，其中前壁心肌梗死预测左前降支闭塞的敏感性为90%左右，如侧壁导联T 波倒置则预测准确度更高［14］。其中，左前降支近端闭塞时，前壁心肌梗死的ECG 多表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段水平压低，其敏感性为30% ～80%，如3 个导联的ST 段均压低＞1.0mm，则预测的敏感性大大升高;左前降支远端闭塞时，前壁心肌梗死的ECG 可出现急性前壁伴下壁梗死，且下壁导联ST 段抬高，aVF 导联ST 段压低与V2导联ST 段抬高程度之比＞－0.3，其预测敏感性为87%左右［15］。

3.2 左回旋支闭塞的ECG 特征 左回旋支闭塞时常导致下壁心肌梗死，其中，V6导联出现病理性Q 波和ST 段抬高，胸导联ST 段抬高，预测敏感性为85%左右。

3.3 右冠状动脉闭塞的ECG 特征 右冠状动脉闭塞最常导致下壁及右心室心肌梗死达90%，比左旋支引起下壁AMI 的发生率高出3 ～4 倍，且Ⅰ、aVL 导联的ST 段常压低。其中，右冠状动脉近端闭塞可出现V4导联ST 段抬高＞1.0mm 的预测敏感性达100%，V3～V6导联ST 段抬高均＞1.0mm 时，预测敏感度稍低;右冠状动脉远端闭塞可出现aVF 导联ST 段与V2导联ST 段偏移之和为0 ～0.9，其预测敏感度为80%左右［16］。

4 ECG 判断AMI 的预后

一般认为，AMI 患者的ECG 出现下列表现之一者则提示其预后不良。如按前述ECG 计算梗死范围的方法，估测梗死范围越大，则预后越差，此时常出现心脏泵衰竭、多导联Q波等，患者死亡率很高;若ECG 判断患者左前降支近端闭塞、左冠状动脉主干闭塞等，则患者并发症较高，病死率达30%以上［17］;若ECG 显示患者伴严重的心率失常，如室性心动过速、心室纤颤、严重房室传导阻滞或束支阻滞等，则提示该患者预后十分不理想，且住院死亡率高;其他如特殊类型的ST段、T 波改变、心率变异性降低、心室晚电位阳性、QRS 波群终端扭曲等ECG 表现，则均在一定程度上预示患者心脏功能低下或预后不良以及死亡可能性高等［18］。

总之，ECG 是心肌梗死诊断、评估疗效、判断预后的简单易行指标，因此，明确心肌梗死的ECG 演变规律，对指导临床诊断和治疗有十分重要的意义。

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