普罗帕酮和胺碘酮急诊转复阵发性室上性心动过速的疗效比较

宋清泉，周晓宏，程 缙，李传明，汪浩波

阵发性室上性心动过速(PSVT) 是急诊科较常见的一种快速性心律失常，在有或无器质性心脏病患者中均可见到呈阵发性或持续性发作，部分患者为初次发作，也有的患者为反复发作。发作持续时间短一般对血流动力学无影响，若发作持续时间长可导致血流动力学不稳定，造成低血压、休克、心力衰竭。目前有物理刺激、药物转复、经食管调搏、射频消融等治疗方法，若出现血流动力学改变时可使用直流电复律［1］。根治方法为导管射频消融，据最新的meta 分析，单次的射频消融成功率为93.2% (95%CI 为90.8% ～95.5%) 。多次射频消融成功率可升至94.6% (95%CI 为92.4% ～96.9%) ，有报道甚至可达99.0%。虽然射频消融治疗效果较好，但急诊抢救仍首选药物治疗［2］。在当前医疗环境下，怎样选择复律效果好、安全且不良反应少的药物，尽快为患者复律是急诊医师必须面对和解决的问题。为此，笔者查阅了相关文献资料，并比较了我科2011 年1 月—2012 年1 月治疗PSVT 最常用的两种药物普罗帕酮(心律平) 和胺碘酮(可达龙) 的疗效，现就其转复率、转复时间、不良反应及个人使用体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年1 月—2012 年1 月到我科就诊的PSVT 患者67 例，年龄15 ～82 岁； 均为本院急诊患者，心电图确诊为PSVT。其中冠心病4 例，心功能不全2 例，高血压4 例，预激综合征1 例，甲状腺亢进1 例，伴低血压1 例，无器质性心脏病54 例。将其随机分为普罗帕酮组和胺碘酮组。普罗帕酮组36 例，其中男13 例，女23 例； 平均年龄43 岁；发作至入院时间0.5 ～5 h，平均1.7 h； 无器质性心脏病30例，高血压2 例，冠心病2 例，甲状腺功能亢进1 例，伴低血压1 例。胺碘酮组31 例，其中男11 例，女20 例； 平均年龄41 岁； 发作至入院时间0.5 ～3 h，平均1.8 h； 无器质性心脏病24 例，高血压2 例，冠心病2 例，预激综合征1 例，心功能不全2 例。两组患者性别、年龄、发作至入院时间、疾病类型具有均衡性。

1.2 治疗方法 均在急诊抢救室，常规心电、血压、脉搏血氧饱和度监护，持续吸氧，建立静脉通路，复律前做好患者及家属医患沟通，旁备阿托品、肾上腺素、多巴胺等药物，记录用药前后心率、血压、不良反应、开始用药至PSVT 终止时间。普罗帕酮组： 5%葡萄糖溶液20ml +普罗帕酮70mg 首剂静脉注射10min，如果不能转复可于20min 后追加35mg。胺碘酮组： 首剂5% 葡萄糖溶液20ml + 胺碘酮150mg 静脉注射10min，继续静脉滴注5%葡萄糖溶液250ml +胺碘酮300mg。以上两组在转复成功后均立即停药。

1.3 疗效判定 复查床旁心电图为窦性心律明确，普罗帕酮60min 内转复为有效； 胺碘酮90min 内转复为有效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理，计量资料以(±s) 表示，两组之间比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率比较 普罗帕酮转复有效率为91.7% (33/36) ，胺碘酮转复有效率为100.0% (31/31) ，两组有效率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05) 。

2.2 两组转复时间比较 普罗帕酮转复时间为(13.0 ±4.6)min，胺碘酮转复时间为(24.3 ±7.1) min，两组转复时间比较，差异无统计学意义(P ＜0.05) 。

2.3 不良反应 普罗帕酮不良反应发生率为8.3% (3/36) ，表现为口干、唇舌麻木者1 例，恶心、呕吐者1 例，血压降低者1 例； 胺碘酮不良反应发生率为6.5% (2/31) ，表现为恶心、呕吐者1 例，头晕者1 例，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05) 。

3 讨论

PSVT 是急诊科较常见的一种快速性心律失常，其药物治疗主要包括腺苷、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、洋地黄(现已少用) 、β－受体阻滞剂(美托洛尔或艾司洛尔) 等。腺苷作为治疗PSVT 的首选药物，但腺苷会出现胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞、一过性窦性停搏等不良反应。由于很多基层医院无该药，更重要的是因医疗风险较高，故大多数医生不愿使用。鉴于疗效、安全性、不良反应及医生的使用熟练程度，在基层医院治疗PSVT 使用最多的药物是胺碘酮和普罗帕酮。

普罗帕酮是Ic 类抗心律失常药，主要通过抑制Na+和Ca2+内流减慢传导，降低心肌细胞自律性，抑制窦房结、房室结、浦肯野纤维传导及心肌的自发兴奋性，抑制旁路传导，从而达到转复室上性心动过速的目的［3］。静脉用药见效快，疗效好，是治疗PSVT 的常用药［4］，也是非心血管专科医生中掌握和使用最熟练的抗心律失常药物之一［5］。但在高浓度时可产生负性肌力作用，大剂量时可抑制左心室功能，且可能增加急性心肌梗死(AMI) 后患者“病死率”，因此在严重器质性心脏病、心功能不全、AMI 患者应避免使用［4］。胺碘酮是Ⅲ类广谱抗心律失常药物，又兼具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的作用［6］。其作用机制主要是延长动作电位2 和3 相，能减慢心房、房室及房室旁道的传导，消除折返激动，抑制窦房结和房室交界区的自律性，降低心率。可用于治疗各种室性和室上性心律失常，特别是顽固的室性心律失常［7］。还可选择性扩张冠状动脉和外周阻力血管，降低心肌耗氧，且负性肌力作用较轻微，使心肌缺血引起的心律失常减少或消失［8］。

本研究示： (1) 从转复率上看，普罗帕酮转复有效率91.7%，胺碘酮转复有效率100.0%，两者无统计学差异，二者对治疗PSVT 疗效均较好，且治疗剂量小，安全性好。(2)从转复时间上看，普罗帕酮复律时间较胺碘酮快，两者在复律时间上虽有差异但却不影响其治疗效果。(3) 从不良反应上看，普罗帕酮不良反应发生率为8.3%，胺碘酮不良反应发生率为6.5%，两组无显著性差异。胺碘酮由于负性肌力作用较轻微，不抑制左心室功能，且有扩张冠状动脉的作用，无致命性心律失常的不良反应发生(可能和本组资料例数少有关) ，对心功能不全、心肌缺血患者，胺碘酮较其他抗心律失常药更安全有效。在复律过程中心电、血压、脉搏血氧饱和度监护，均未发现窦性心动过缓、窦性停搏、心室纤颤、低血压、低氧血症等(也许是本组例数尚少和用药时间短的原因，还未观察到其他作者所报道的致心律失常作用、神经损害、血管炎等不良反应，尚需在以后应用中注意观察)［9］。(4) 因胺碘酮起效时间慢，需要先给予负荷量后再维持用药，才能达到有效血药浓度，发挥更好的抗心律失常作用。普罗帕酮和胺碘酮在使用时注射速度不宜过快，合理的静脉给药浓度，浓度不超过2g/L，否则易诱发不良反应［5］。(5) 胺碘酮需使用5%葡萄糖溶液配置，可减少不良反应发生。因为胺碘酮为苯环上取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发碘降解变质。再者由于0.9%氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀，静脉注射会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖溶液配置［5］。

因此笔者体会： (1) PSVT 是急诊科较常见的一种快速性心律失常，急诊医生在给予药物复律时，注意查找病因及诱因，若反复发作者宜做射频消融治疗。(2) 复律时需在严密心电监护下进行，并事先和家属做好医患沟通。注意复律药物的选择和配置及使用方法，以减少不良反应的发生。(3) 普罗帕酮和胺碘酮对PSVT 复律效果均好，但普罗帕酮有起效快的优点，因有一定的负性肌力作用，可在无器质性心脏病或心功能正常的器质性心脏病患者中使用； 对患有严重器质性心脏病、心功能差、AMI 的患者应避免使用。胺碘酮复律时间相对较长，转复率较高，有扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流的作用，且负性肌力微弱，对室性、室上性心律失常均有效，故可用于有器质性心脏病合并PSVT 患者，特别是对心功能差、AMI、宽QRS 心动过速急诊一时难以鉴别诊断时、其他抗心律失常药物无效时，可优先选择使用。(4) 使用药物急诊复律失败的患者，或出现血流动力学障碍可行直流电复律治疗。

1 陈灏珠. 实用内科学［M］ .12 版. 北京： 人民卫生出版社，2005： 1369－1373.

2 陈国柱，尤再春，李霞，等. 三磷酸腺苷与普罗帕酮急诊转律阵发性室上性心动过速随机对照研究［J］ . 重庆医学，2010，9(8) ： 2015－2019.

3 周卓东. 心律平与胺碘酮治疗室上性心动过速65 例临床疗效分析［J］. 中外医疗，2010 (4) ： 128－129.

4 吴郁珍，俞祥玫，李诸安. 心律平和胺碘酮治疗阵发性室上性心动过速疗效观察［J］. 中国实用医药，2010 (3) ： 188－189.

5 杨博文，张兆平，许静亚. 胺碘酮联合普罗帕酮治疗室性期前收缩的临床研究［J］ . 实用心脑肺血管病杂志，2011，19 (1) ：27.

6 钱懿轶. 胺碘酮的临床使用分析与药学服务［J］. 中国医药导报，2010，6 (8) ： 162－163.

7 袁瑞亭. 胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常的疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20 (4) ： 587.

8 罗先润，李朝辉，张辉，等. 胺碘酮治疗慢性心力衰竭伴快速心房纤颤的疗效观察［J］ . 实用心脑肺血管病杂志，2009，17(2) ： 120.

9 马玉英，牛玉芹. 胺碘酮临床应用中的不良反应［J］. 临床荟萃，2009 (1) ： 80－81.