19 例急性间质性肾炎的临床分析

谢彩霞

(大同市第二人民医院，山西 大同 037008)

急性间质性肾炎是在短时间内发生的、由多种原因导致的、伴有肾功能不全的一组临床综合征，是急性肾功能衰竭的重要原因之一。其病理主要表现为间质水肿、炎性细胞浸润、肾小管受损。为了提高对急性间质性肾炎的诊治，本文收集了19 例急性间质性肾炎患者的临床资料，对其病因、临床表现及肾脏病理改变及治疗进行了分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本资料收集了2010 年11 月至2012 年10 月在大同市第二人民医院肾内科住院治疗的经临床及病理确诊为急性间质性肾炎患者19 例的病例资料，经临床及实验室检查确诊者4 例，其中男性12 例，女性7 例，年龄1 ～62 岁，平均36.7 岁。其中3 例患者中途转院治疗，使部分资料不完善，资料完整的患者16 例。所有患者均无遗传性疾病、内分泌疾病及肿瘤性疾病。起病后均有不同程度的水肿、少尿、血尿等主要表现。患者发病原因:感染诱发9 例，患者均有出现相应感染症状，其中呼吸道感染4 例，感染性腹泻1 例，泌尿道感染2 例，胆囊炎2 例;非感染性疾病所致2 例，其中外科手术后1 例，不明原因1 例;药物导致8 例，其中非甾体类抗炎药(NSAIDS)3 例，抗生素类药5 例。

1.2 诊断标准

a)近期用药史;b)出现药疹、药物热、外周血嗜酸性粒细胞增高等药物过敏表现;c)尿化验异常;d)肾小管、肾小球功能损害［1］。

1.3 实验室检查

收集的19 例患者均表现为肾功能衰竭，其中14例患者有无菌性白细胞尿;12 例为镜下血尿，其中肉眼血尿4 例;12 例患者有蛋白尿(+ ～3 +)，其中9例24 h蛋白定量＞2.0 g，3 例24 h蛋白定量＞3.5 g;12 例血嗜酸性粒细胞增多。双肾B 超示:肾脏增大11 例，其中轻度增大9 例，明显增大2 例;双肾未见明显增大8 例。

1.4 肾脏病理检查

19 例中15 例患者进行了肾实质活检，电镜下所有病例均可见小管间质病变及炎性细胞浸润。依据肾小管间质病变及炎细胞浸润分度，轻度:间质小管病变轻微，炎细胞散在浸润，病灶范围＜25%;中度:病变呈灶性或小片状分布，病灶范围25% ～50%;重度:病变片状或弥漫分布，病灶范围＞50%。其中轻度9例，中度8 例，重度2 例。另4 例患者依据临床症状及实验室检查即可明确诊断，行间质性肾炎治疗方法治疗后好转。

1.5 治疗

对所有患者均给予对症支持等基础治疗，其次根据各患者不同的临床表现及活检结果，予以对症治疗;对于临床症状较为严重且肾间质可见重度炎细胞浸润者，先给予甲基泼尼松龙行冲击治疗，然后口服泼尼松;间质改变较轻者，仅行对症支持治疗;介于轻、重度之间者行泼尼松口服治疗;部分具有透析指征患者行透析治疗。

2 结果

本组19 例患者治疗前均发生了尿常规改变，表现为血尿、蛋白尿、血细胞尿，经治疗大多数患者在入院2 ～5 d尿量即增多，临床症状逐渐缓解，仅1 例肾脏病理呈重度间质改变，大量嗜酸细胞浸润，一般药物结合血液净化治疗2 次后仍少尿，患者行转院治疗(上级医院经TNF-α 抗体治疗后症状好转)。结果显示9 例患者治疗1 ～3 个月肾功能完全恢复正常;尿微量蛋白异常7 例;3 例出现不同程度肾功能损害，表现为血清尿素氮、肌酐增高或肌酐清除率下降;治疗后肾脏B 超仍异常者5 例，分别表现为肾脏肿大、皮质回声增强及肾血流阻力指数增高等，但与治疗前图像对照有好转。肾功能持续未恢复者使用糖皮质激素治疗，随访在后续治疗3 个月内患者肾功能逐渐恢复正常，1 例肾实质损害严重，永久性肾功能不全，无死亡病例。

3 讨论

3.1 相关因素

引起急性间质性肾炎因素较多，临床主要因素包括:a)药物是目前引起急性间质性肾炎最主要的病因，常见的药物主要是β 内酰胺类抗生素，机制主要是免疫反应所导致，其细胞免疫是主要类型，也有部分体液免疫参与;b)急性间质性肾炎相关性感染也是其重要的病因之一，一部分是由肾间质直接感染引起，常见于急性肾盂肾炎，还有部分是肾外或全身性感染导致，其发病机制主要与免疫反应有关;c)相关性急性间质性肾炎部分自身免疫性疾病，其发病机制与机体的全身免疫反应有关。本资料结果显示，感染导致的急性间质性肾炎相对较多，可能是因为部分药物的肾毒性已越来越引起了医生及患者的关注而采取了一些措施。

3.2 临床表现及相关诊断

急性间质性肾炎的临床表现无特异性，但不同病因所致疾病表现有一定差别。a)文献报道药物所导致的急性间质性肾炎常伴有三联征，即皮疹、发热、嗜酸细胞增多，本次病例中，典型的三联征仅有1 例，约占患者总量的5.46%，与文献报道的5%基本一致［2］;b)感染所导致的急性间质性肾炎常有感染表现，如发热、寒战等;c)特发性急性间质性肾炎临床多表现为皮疹、肌肉疼痛、发热等，部分患者可同时伴有淋巴结肿大;d)自身免疫性疾病所导致的急性间质性肾炎的临床表现是该自身免疫性疾病的临床症状。多数患者也有一定共性，如可出现多种尿检异常，突发的肾小球滤过率下降，血清尿素氮、肌酐进行性增高等异常。所有患者入院后均进行了超声检查，仅部分患者可见肾脏体积增大，皮质回声增强，这些表现并非特异性，仅可为急性间质性肾炎的诊断提供一定的辅助作用，与文献报道一致［3］。除感染所致的急性间质性肾炎外，其余急性间质性肾炎诊断的金标准是肾穿刺进行的病理学检查，病理表现主要是间质炎性细胞浸润伴间质水肿，而血管及肾小球病变轻微［4］。

大多数急性间质性肾炎可以完全治愈，但部分患者肾脏损害较严重，或治疗不及时常可导致肾功能永久性不全，所以临床中需要明确急性间质性肾炎病因，积极合理地进行治疗，必要时选用激素及透析治疗，但利用激素治疗急性间质性肾炎目前尚有一定争议，部分学者认为，对于药物相关性和感染相关性的急性间质性肾炎，利用激素治疗效果良好，而在其他病因所致的急性间质性肾炎中病情改善不佳，有学者认为是否使用激素治疗对急性间质性肾炎患者的临床表现和血清肌酐水平改善无统计学意义［5］。本研究中，外科手术及不明原因所致的急性间质性肾炎患者病情相对较轻，仅给予临床对症支持治疗、抗感染治疗，症状即好转，未行激素治疗;另1 例患者病情较重，激素治疗效果不佳，治疗期间转院，后追踪了解患者经TNF－α 抗体治疗后，症状好转，其余患者大多均为感染相关性及药物相关性患者，未收集到特发性及自身免疫性患者，仅能判断出激素治疗对感染相关性及药物相关性急性间质性肾炎治疗效果较佳。

［1］ 叶任高，陆再英，主编. 内科学［M］. 6 版. 北京:人民卫生出版社，2004.

［2］ Kodner CM，Kudrimoti A.Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis［J］.Am Fam Physician，2003，67(12):2527.

［3］ 刘 红，丁小强，滕 杰，等. 急性间质性肾炎的临床病理分析［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(4):72-73

［4］ Thumfart J，Muller D，Rudolph B，et al. Isolated Sarcoid Granulomatous Interstitialnephritis Responding to Infliximab Thera-py［J］. Am JKidneyDis，2005，45 (2):411-414.

［5］ Clarkson MR，Giblin L，O＇Connell FP，et al.Acute Interstitial Nephritis:Clinical Features and Response to Corticosteroid Therapy［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(11):2778.