医疗纠纷诉讼中患者举证出路的探索

卢育兰

(福建师范大学法学院，福建福州 350007)

一、医疗纠纷诉讼中患者举证责任分配的变化

(一)《侵权责任法》实施前的举证责任分配

在《侵权责任法》实施之前，法律在处理医疗纠纷案件时实行举证责任倒置。按照我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第8点解释:“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此可见，当时我国对医疗侵权行为采取的是过错推定原则，在诉讼中坚持举证责任倒置。因此，当时因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

(二)《侵权责任法》实施后的举证责任分配

《侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中，遭受医疗损害的，有过错的医疗机构应当承担侵权责任。”对此应理解为医疗侵权的归责原则为过错责任原则。因此应当认为医疗纠纷诉讼自此原则上采用一般过错责任原则，只有在特殊情况下才推定医疗机构有过错。应当说《侵权责任法》对归责原则规定的改变明确了医疗机构的过错在一般情况下由患者承担举证责任，只有在特殊的三种情形下才由医疗机构证明自己没有过错。

《侵权责任法》没有对因果关系的证明进行明确规定，而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条却仍然规定由医疗机构证明因果关系不存在，对于如何看待二者的矛盾存在两种对立的观点。一种观点认为，《侵权责任法》并未突破《证据规定》中关于因果关系的举证倒置的规定，因果关系仍应由医疗机构承担举证责任［1］。另一种则持相反观点，认为对于医疗纠纷案件，《侵权责任法》否定了举证责任倒置的规定，由患者对因果关系进行举证［2］。

医疗纠纷诉讼中的因果关系举证应由患者承担的理由为《侵权责任法》的法律效力高于《证据规定》，虽然《侵权责任法》没有明确规定因果关系的举证归何方，但是纵观整部法律，对于一些特殊类型的因果关系推定都予以了明确的规定，比如该法第十条、第六十六条中共同危险与环境侵权的因果关系，法律均明确将因果关系进行推定。由此可见，在医疗侵权案件中，该法没有明确规定因果关系的推定，可以认为该法间接否认了医疗机构承担因果关系的证明责任。因此，《侵权责任法》的规定严格上说又回归到了“谁主张，谁举证”的原则，即由患者对过错与因果关系举证。

二、举证分配变化下患者存在的举证困境

《侵权责任法》的实施意味着患方所承担的举证责任更重了。在医疗纠纷诉讼中，本来因医患双方地位的不同及医疗行为的特殊性，患方举证就相当困难，如今随着这一法律的实施，患者所要承担的举证责任势必令其更加艰难。在医疗纠纷诉讼中，患方存在的举证困境主要有以下四点。

(一)因医疗活动的高度专业性，患方很难证明医方存在过错

医疗机构提供的医疗服务专业性强、技术性高，对于医学专业领域上的问题、医疗纠纷的性质和医师是否尽到合理的注意义务，普通人通常情况下很难有正确的认识和判断。至于因果关系判断更需要专业人员运用其专业知识和技能才能进行。所以对专业性非常强的医学方面的病历资料，应该说大多数患者是难以理解其中内容的，也就无法指出医务人员在医疗活动中是否有过失行为，更谈不上如何利用这些证据维护合法权益。

(二)患者的证据占有量相当有限

医疗行为是一种特殊的服务行为，医方控制着诊疗中获得的病情、患者的反应及治疗措施等信息源，患者只能被动地接受医方的处理，对信息的占有量极其稀少。医疗过程中所产生的一切证据，一般由医疗机构保管，在证据取证方面患者处于明显的劣势地位。因此，在发生医疗诉讼时，患者手中所占有的证据是非常少的，患者要承担起举证责任，就不得不通过医疗机构取得这些病历资料，这使得患者举证十分困难。

(三)患方到医院取证难

医疗机构控制着诊疗时所获得的病情及治疗措施等信息资源，能够证明诊疗行为的病历记录、医疗器材及药物等都掌握在医务人员手中。虽然《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或者复制相关的病历资料，但现实中当患者到医疗机构要求复印病历时，有的医疗机构常以医院的规章制度不允许为借口推托，或借口负责人不在，或者只允许复印部分病历，有的医疗机构则故意拖延时间刁难患者等，导致患者复印有关病历资料相当困难，出现取证无门的状况，患者难以主张自己的权利。

(四)病历等资料极易被医疗机构篡改

对诊疗、护理活动进行记录的病历资料是认定是否具有医疗过错的证据。在医疗活动中，真实、客观记载以及妥善保管病历资料对医疗机构和患者双方而言都具有重要的意义。在医疗纠纷诉讼中，证明因果关系存在以及医务人员主观过错的重要一环即为查阅记载诊疗数据的病历资料。目前，医疗纠纷诉讼中一个突出的问题是在诉讼前或诉讼中病历可能被篡改，导致患方在举证中处于不利的地位。病历资料都是由医务人员填写，同时基于医疗行业的高度专业性以及对病历资料的后续应用，此类重要的证据资料一般从产生时起至争议发生时止，基本都处于医疗机构的控制之中。病历在医疗机构保管期间，不排除有被医疗机构或医务人员修改、销毁的可能。

三、关于医疗纠纷诉讼中患者举证出路的探索

(一)降低患者证明标准

可以考虑在仍由患者进行举证的情形下，降低证明标准。患者证明标准的降低主要是针对过错和因果关系的证明。第一，过错证明标准的降低。过错并不限于《侵权责任法》规定的过错推定的三种情形，在医疗诉讼中，对于患者举证医疗过错的证明标准，应当只要求其证明医疗机构或者医师的行为违反一般的医疗诊疗规范即可认定医疗机构过错。这意味着不应以医学标准要求患者证明医疗机构有过错。第二，关于因果关系的证明标准，此时可以参考英、美、法国家对因果关系分为事实的因果关系和法律的因果关系的做法。“在认定因果关系的初级阶段应当避开法律的规定，认定该种医疗过失行为是否构成医疗损害结果发生的客观原因”［3］。对事实上的因果关系的证明程度只需要达到一般人能合理怀疑存在因果关系程度即可，当患者对事实的因果关系进行证明之后，就可以认定患方已经达到证明标准。患者证明标准的降低，是在仍由患者举证的情况下，对其证明标准要求的降低，即可避免医疗机构承担全部的举证责任，也可防止患者承担过重的举证责任。

(二)特殊情形的举证责任倒置

《侵权责任法》规定的三种情形由医疗机构证明自己无过错，但是如前文所述，若只限于这三种情形，患者举证将极为困难。笔者认为可以考虑特殊情形下的举证责任倒置。在目前条件下，特殊情形的举证责任倒置应当主要包括两种情形:一种情形是在某些情况下医疗机构若存在妨碍患者举证的情形，即由该医疗机构承担证明责任。如医疗机构或医务人员有拒绝为患者提供复印或复制病历资料的行为，妨碍了患者的举证，一旦患者证明其拒绝提供证据的事实，即由医疗机构承担举证责任。另一种情形是重大疑难病例。重大疑难病例主要是指不能确诊、不明原因病情恶化、病情不稳定、病情复杂以及涉及诸多专业知识等的疾病，应当由医疗机构承担举证责任。

(三)加强病历的保存

首先，完善病历保存制度。可以考虑在病历封存的基础上，加强对病历的管理与保存。在有条件的医院使用电子病历，各医务人员在电脑上直接开处方、写病历，一经生成电子病历将直接发送至上级相关卫生主管部门，由该主管部门统一管理。电子病历的每一项操作都有时间记录，该时间记录由系统自动生成，任何人都不得更改。其次，患者可于出院当天复印全部客观病历。《医疗机构病历管理规定》第十五条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。因此，患者可以在出院当天就复印全部客观病历，这样可以有效防止医疗机构在事后对病历资料进行篡改、销毁。

(四)建立专家证人制度

《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第六十一条规定:“当事人可以向人民法院申请一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。”根据该规定，当事人可以向人民法院申请一至二名具有专门知识的人员就案件的专门性问题进行说明。人民法院应当根据案件中出现的专门性问题的复杂程度、争议大小等因素决定是否准许。这一规定仍存在一些问题，如这些出庭接受询问的人员的意见并不能作为证据，其证明力比证人、证言和当事人陈述要弱得多，此外申请专家出庭是否准许是由法院决定的。因此，应当建立及完善医疗纠纷诉讼的专家证人制度。医疗纠纷诉讼中患方可以申请专家证人出庭作证，对医疗纠纷诉讼中的争议焦点以及医学问题进行询问、质证、解释和说明。同时应将申请专家证人出庭作为患者的一项权利，而非由法院裁决，在最大限度内帮助患方在诉讼中解释、阐明有关医学的专业性知识，以协助查明案情。

从世界范围来看，减轻患者的举证责任是一个趋势。对我国来说，这是一个循序渐进的过程，应针对医疗纠纷诉讼中患者的举证困境，积极采取措施保障患者的举证权利，减轻患者的举证负担。当然，还有许多问题仍需解决，真正实施必然需要其他条件的成熟，如司法人员素质的提高、理论研究的深入、立法的完善、法律意识的加强等，解决医疗纠纷诉讼中患方举证难的问题仍然任重而道远。

［1］焦艳玲．侵权责任法——医疗损害责任的若干问题［J］．中国卫生事业管理，2011，(4)．

［2］谭晓莉．医疗损害举证责任变化研究［J］．学术论坛，2012，(6)．

［3］艾尔肯．论医疗损害赔偿责任中因果关系理论［EB/OL］．载“中国民商法律网”http://www．civillaw．com．cn/qqf/weizhang．asp?id=40075．