肌筋膜炎性腰腿痛国内研究进展

2013-08-15王瑞荣马守江

实用医药杂志 2013年8期

王瑞荣，马守江

肌筋膜炎性腰腿痛是一种常见病、多发病，易反复发作，严重影响着人们正常的工作、生活，尤其在重体力劳动群体、边防军人及渔民等特殊职业者中发病率更高。为方便对该病的了解和深入研究，笔者对慢性腰腿痛国内研究现状进行了总结。

1 流行病学研究

随着现代分工的精细程度不断加深、职业环境改变，伴随而来的不良工作姿势，以及违反人体生理规律的体育活动，肌筋膜炎性腰腿痛的发病率显著升高，成为仅次于感冒的最常见疾患，约80%的人一生中要受到过腰腿疼痛的折磨，但仅有1/4的人因此求医。不同职业人群发病的比例有较大差异，Webster等[1]在1135例成人中调查慢性腰背痛的发病率是18%。方大标等[2]对3467例火箭兵进行流行病学调查，其中432例有不同程度的腰腿痛,发病率为12.5%，其中士兵发病率为14.3%，军官和士官发病率为5.8%。宋进良等[3]调查500名公务员发病率为14.6%，以腰肌急性劳损、扭伤为主。刘勤等[4]报道边防一线官兵腰腿痛发生率为86.7%，边防二线官兵腰腿痛发病率为46.5%，李勇等[12]对1367名装甲兵腰腿痛状况进行调查，高、寒、旱区装甲兵平均腰腿痛患病率为41.3%，装甲兵组腰腿痛与非装甲兵组腰腿痛检出率均有显著性差异。

腰腿痛的病因比较复杂，有先天性发育异常、后天损伤、退变衰老、体内物质代谢异常、肿瘤侵犯、各种炎症后遗症等。（慢性）肌筋膜炎性腰腿痛一般不会出现长时间的剧烈疼痛、神经根型疼痛、静息性疼痛，无间歇性跛行，其发作一般有一定的诱因，剧烈运动、受损肌肉持续受累、炎症、受凉等都可引起肌筋膜炎性腰腿痛发作。张冬梅[5]报道相对湿度50%且气温在38℃以上，肌筋膜炎性腰腿痛发病率明显增加。

2 病理学研究

2.1 中医病因病机时国富等[18]将该病分为急性发作型和慢性迁延型。急性发作型：有明显腰部外伤史，腰部疼痛不能转侧，活动时疼痛加剧，局部压痛，伴有腰、臀部或下肢牵涉痛，甚者腹部肿胀，大小便不通或不利，舌红或紫暗，苔薄黄，脉弦紧或涩。慢性迁延型：多见于有急性腰腿痛病史者,遗留腰痛腿痛，腰背酸痛乏力，或下肢麻木，不能耐久，腰椎活动正常或轻度受限，时轻时重，反复发作，缠绵日久，症状发作或与劳累有关，或遇寒冷加重；有腰部固定痛者，也有腰背及双下肢交替痛，舌淡苔薄白，脉弦紧。

2.2 炎性介质在腰腿痛的致病机制[6]生物化学物质和神经肽类在疼痛感受中起重要作用，这些致痛物或可直接激发疼痛，或可降低痛阈。损伤或炎性组织释放的内源性物质对伤害刺激和疼痛感受器在电传导之间起桥梁作用。多种由神经组织所释放的内源性化学物质具有致痛作用，包括缓激肽、血清素、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1和E2、白三烯等。近年来发现的初期传入神经元所产生的神经肽类如P物质等越来越多，对周围神经进行强电刺激可使初期传入神经元释放的P物质可兴奋上行投射神经元。这些神经肽除了起伤害感受性感觉的神经递质作用外，还具有血管活性作用,可导致神经源性神经肽介导的炎性反应。

2.3 动力平衡失调机制朱广运[7]对有腰腿痛和无腰腿痛等自觉症状的600名干部、工人进行腰椎X线及CT检查，发现所有被检查者均有较重的以腰椎间盘为主的腰退行性变，有的脊髓、神经根、血管被压迫刺激，经统计学处理腰腿痛者与无自觉症状者其影像学改变无显著性差异（P>0.05）。认为腰椎间盘为主的腰退行性变是腰腿痛发病的病理基础，腰椎内外动态平衡失调才是腰腿痛发病的重要病理机制。以椎间盘为主的腰腿退行性变，是因适应应力的改变而发生的变化。在正常的生活和工作中，人体受到慢性积累性损伤、渐隐性损伤、静态残余张力性损伤和风寒湿邪刺激损伤，宏观上常看不到什么变化，但微观上腰部已发生了多种病理改变，即腰椎内在、外在平衡的失调。只是由于其病理变化缓慢，通过保护性调节作用，机体能逐步代偿失调而呈病理性相对性腰椎内外动态平衡，这是虽有增生、突出等退变而无腰腿痛等自觉表现的原因。但当腰部受到较明显的外伤或不在意运动（运动不协调）时，一方面引起腰脊内在解剖位置发生变化（如椎间盘突出或膨出）而改变了原来的力学平衡或加重了原有的力学失衡，形成新的病理性腰椎内在平衡失调，另一方面又可造成腰脊周软组织的急性损伤，改变原来的力学平衡或加重原有的力学失衡，引起新的病理性腰椎外在平衡失调。此外腰部突然受到较重的风寒湿邪刺激，亦可引起或加重腰脊周软组织损伤，造成新的腰椎外在平衡失调。以上新的急剧病理变化，机体难以代偿而极易使原来的相对性病理性腰椎内外动态平衡遭到破坏，从而产生腰腿痛等临床表现。因此，腰椎内外动态平衡失调是腰腿痛发病的重要病理机制。

2.4 代谢障碍说[20]认为腰肌劳损患者常因急性损伤导致腰肌纤维、韧带、筋膜等软组织出现轻微损伤，例如：纤维断裂、出血和渗出。当未获适当治疗时，这些纤维断裂、出血和渗出被吸收后，则遗留瘢痕和组织间粘连。瘢痕和粘连组织血供不良，当腰背肌再处于持续牵张状态时，肌肉细胞因缺血缺氧而行无氧呼吸，使乳酸等代谢产物大量积蓄，腰背肌出现疲劳痉挛，肌纤维缺血、细胞内水肿等类炎症性改变，并产生大量炎症介质、致痛物质。在这些病理产物的刺激下，患部毛细血管收缩，其缺血、水肿、痉挛则进一步加重，形成积累性损伤。

2.5 腰骶骨倾斜角失常郭金明等[8]对成年人下腰痛与腰椎前凸和骶骨倾斜角的关系进行了研究，任何一系统的功能或器质性病损所引起的腰椎不稳将由另一系统代偿来维持其稳定。正常的腰椎有向前的生理前凸，对维持脊柱的生理曲线和人体的平衡、姿势起着重要作用。腰椎退变的一个直接表现即是腰椎力学结构产生紊乱，腰椎生理曲度发生改变。研究发现，在40岁以前腰椎生理曲度随年龄的增加有减少趋势，40岁以后则相对稳定，但较青年腰椎曲度明显变小[9]。腰椎前凸的生物学意义在于增加腰椎抵抗纵向压缩载荷的能力，同时具有缓冲震荡的作用。腰椎退变使腰椎生理前凸减小时，腰椎前中柱抵抗载荷的能力减低而后柱负荷增加。就正常人而言，直立位时脊柱载荷主要由椎间盘和椎体承担，而关节突关节不承受载荷或仅承受较少载荷。腰椎生理曲度变小时，应力重新分布，椎体和椎间盘原有的力学结构失衡，椎间盘与后方小关节构成的三关节复合体更易发生异常位移和应变，从而腰椎失稳，发生腰腿痛。为了维持脊柱的平衡，与之相关联的肌肉系统来代偿而承担更大的负荷。另外，腰椎生理前凸减小，脊柱的弹性降低[10]，活动度变小，人们在日常生活中，为了代偿脊柱弹性的降低，保持其应有的活动和功能，脊柱周围的肌肉组织也会承担额外的负荷。肌肉系统长期代偿而劳损，产生下腰痛。

2.6 气候气压变化的影响研究表明长期气候、气压的反复变化及异常波动可导致人体全身各系统功能发生不同程度的变化及减退[11]。高原、寒冷、干旱的自然环境因素可导致91.1%的调查官兵腰腿痛加重。系统功能改变结果是导致机体内环境改变及代谢失衡。在运动系统中，训练产生的大量代谢产物由于其它系统功能变化，不能及时的从肌肉组织内中排泄、分解，致使其在肌肉内蓄积。坦克装甲兵特殊的工作、训练体位，蓄积主要发生在机体腰背部及下肢的肌肉组织内。因此在长时间的环境条件下，蓄积从量变到质变，导致肌肉疲劳性代谢性损害。特别是对于南方区、生活习惯不良、军事素质差的官兵，如不能早期适应环境，这种疲劳性代谢性损害发展的最终结果是导致肌肉变性、骨质疏松等组织病理改变。此外缺氧、缺水、风沙大等环境因素，对官兵体力消耗大，易导致肌肉过度疲劳[12]。

3 诊断学方面

安连生[13]、邵泽丹等[14]分别从病因、辅助检查、全面采集病史及详细的体格检查等方面提高肌筋膜炎性腰腿痛诊断的准确性。朱瑜琪[15]采用程序化诊断腰腿痛，按照详细的询问病史、系统的体格检查和必要的辅助检查，进行程序化综合分析，然后作出腰腿痛的诊断。张鸣生等[16]编制一种可对腰腿痛患者的症状、体征和功能状态进行评估的腰腿痛评价表，并对评价表进行效度和信度分析。评价表具有很高的重测信度，该评价表与Fairbank表有良好的一致性，并能反映两类腰腿痛的病情和功能情况，该量表重点突出，简单易行。

4 治疗方面

肌筋膜炎性腰腿痛治疗上仍以理疗、封闭和相关药物应用为主，治疗观念上没有太大变动。由于下腰痛主要与由椎间盘退变而引起的椎间盘突出症，腰椎不稳症等有关，这方面的传统治疗如常规椎间盘摘除术，化学融核术，腰椎固定融合术等由于其临床疗效较肯定，目前在临床上应用比较广泛，在治疗肌筋膜炎性腰腿痛的同时要兼顾这些针对病理机制的治疗。刘书堂等[17]提出以“络以通为用”的治疗原则治疗肌筋膜炎性腰腿痛。时国富等[18]中药内治和外治的方法治疗腰腿痛。急性发作型，治宜攻下散瘀，活血镇痛，方用平乐正骨经验方大将逐瘀汤，药用大黄30 g、槟榔15 g、生姜30 g。慢性迁延型，药用大葱 120 g、生姜 120 g、小麦麸子 2000 g、陈醋250 ml。将葱、姜切碎与麸子搅拌加醋炒热后，分装2布袋，交替热敷患处，1～2次/d，效果奇佳。朱大梅[19]指出对于肌筋膜炎性腰腿痛患者来说，及早进行腰背肌功能锻炼，加强腰背肌力量，有助于减轻疼痛，防止再伤。这一切需要患者自身的积极参与和长期坚持。并给出了功能锻炼的形式、锻炼原则、锻炼方法及注意事项。张波[20]采用高压氧联合中药煎剂口服治疗慢性腰肌劳损，治疗压力2 ATA，面罩吸纯氧40 min×2，中间吸舱内空气 10 min，1 次/d，治疗 6 次，同时给予口服中药，收到了较好的疗效。

目前，对肌筋膜炎性腰腿痛的临床研究进一步加深，治疗学上有了更多可选择方法，但是，治疗上的进展多为治标，和对症治疗。笔者在研究中发现，慢性腰腿痛急性发作与气压关系明显，并收集了有关气压变化与肌筋膜炎性腰腿痛评价的相关数据，初步得出气变化是引起肌筋膜炎性腰腿痛急性发作的主要原因。据此，笔者提出了压力平衡治疗肌筋膜炎性腰腿痛的理论，并初步运用于临床，取得了明显的效果。因为压力平衡理论立足于预防为主，可以预见，气压疗法将为预防和治疗肌筋膜炎性腰腿痛开创一个全新的研究领域。

[1]Webster BS，Snook SH.The cost of 1989 workers’compensation low back pain claims[J].Spine，1994，19(11)：1111.

[2]方大标，孙洪体，朱玉明，等.火箭兵腰腿病流行病学调查[J].人民军医，2005，48（9）：497-498.

[3]宋进良，游之海，马海鱼，等.信阳市直公务员腰腿痛流行病学调查[J]. 中国误诊学杂志，2006，22（6）：2503-2504.

[4]刘勤，陈炜，杨际，等.某边防团腰腿痛发病情况调查[J].临床军医杂志，2008，36（6）：998-999.

[5]张冬梅.谈气象环境对人体健康的影响[J].内蒙古科技与经济，2007，151（21）：43-44.

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[10]邵宣，许竟斌.实用颈腰背痛学[M].北京：人民军医出版社，1992.51.

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