连续性血液净化治疗热射病的护理

韩志双，赵培培

热射病是一种常见的急症，体温调节机制的紊乱以及加重的急性期反应导致体温升高至40℃以上，常常导致多器官功能衰竭（multi-organ dysfunction，MODS）。 早期诊断、快速降温措施的实施及其它支持治疗可以减少热射病患者的病死率。热射病又分为劳力性热射病（EHS）和典型热射病（CHS），又称非劳力性热射病。典型热射病是长时间暴露在高温高湿环境下导致的，多发生在幼小、年长、有潜在疾病的人[1]。劳力性热射病是在高温高湿环境下强体力训练导致的，多发生在健康青年人。该病起病急、预后差，如抢救不及时，病死率高达5%～30%[2]。

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重症患者的主要措施之一。连续性血液净化用于治疗热射病，不仅可以有效降低体温，而且可以清除炎症介质和细胞毒性物质，纠正弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），阻止MODS的进一步发展，促进患者康复[3]。2010￣09笔者所在科参与救治热射病18例，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

本组18例。均为男性；年龄18～22岁，平均20.5岁。全部为热射病型重症中暑。临床症状：为高热昏迷，有不同程度的发热、头痛、心慌、烦躁、抽搐、少尿或无尿，皮肤干燥、无汗；肛温40～42.5℃，有不同程度的电解质紊乱，血常规、血凝各指标均异常，其中6例合并多脏器衰竭、横纹肌溶解、DIC等并发症。18例经积极治疗与护理全部抢救成功。15 d后痊愈出院。

2 护理

2.1 尽快降温 尽早头置冰帽，快速静脉滴注冰盐水，用冷水或乙醇擦浴全身，在体表大血管处放置冰袋都是简单易行的方法；但在降温的同时一定要密切观察生命体征。

2.2 及时吸氧 尽快给予高流量吸氧，重症患者多有意识障碍，呕吐物、呼吸道分泌物多，为保持呼吸道通畅需尽早行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2.3 建立静脉通道 一般保持2～3条静脉输液通道，有条件可深静脉置管。遵医嘱快速补液及补钾、钠；脱水降颅压、营养神经等支持对症治疗，根据尿量调节输液量、药物种类及补液速度，防止心力衰竭等并发症的发生。

2.4 防止DIC 发生DIC的患者有40%～70%可导致皮肤有从发绀到坏死的病理改变，如此时局部有刺激性液体渗漏，会给患者带来不必要的损伤，也为抢救带来隐患[4]。在观察液体时，要比平时更频繁、细致，不能完全依赖有无回血来判断输液是否顺利。

2.5 营养支持 热射病早期给予肠外营养支持，若患者意识清醒、胃肠道无出血、肠道蠕动回复后，尽早启动肠内营养，给予高热量、高维生素、高蛋白半流质饮食，以清淡为佳。

2.6 血液净化治疗 在传统疗法的基础上采用连续性血浆净化治疗，可显著提高救治重症中暑的成功率。本组6例多脏器功能衰竭者均采用连续性静静脉血液滤过 （CVVH）治疗，治疗时间 37～57 h。

2.6.1 严密监测血压 由于患者病情危重，生命体征不稳定，在CBP治疗过程中，随时会出现意外。利用心电监护随时观察血压变化，上机时应从动脉端缓慢引血，因此治疗过程中要配合医师严密观察血压的变化。CBP开始时血流量80～100 ml/min，超滤率 150～200 ml/min，15～30 min 后血压稳定再逐渐调高血流量和超滤率。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压的发生。保证匀速脱水，使心血管系统保持稳定。

2.6.2 严格无菌操作 无菌技术是医疗护理操作中防止发生感染和交叉感染的一项重要操作。患者抵抗力较低，而且均采用股静脉置管，股静脉置管本身易并发感染和败血症，故CBP时任何一个环节都要严格遵守无菌操作规程，各管路的连接及更换置换液时保证无菌，避免混入细菌和致热原。穿刺点敷料要保持清洁干燥，更换1次/d，发现有渗血渗液及时更换。

2.6.3 确保血管通路畅通 体外循环管路和滤器凝血是CBP失败的重要原因[5]，而血液循环中的气泡是导致滤器以及血路管路凝结的一个危险的因素[6]，因此在连接血管通路及更换置换液、更换抗凝剂的操作过程中，必须防止空气进入血路，有效地延长滤器寿命。需遵医嘱按时按量静脉推注肝素，以防滤器凝血。使用低分子肝素或无肝素抗凝时可用含有肝素6250 U/L的生理盐水冲洗滤器及管路，治疗开始之前将肝素液排出，CBP开始后每0.5～1 h冲洗生理盐水200 ml左右或追加适量低分子肝素，同时观察滤器的凝血情况。

2.6.4 出血的预防与监测 体外循环中的抗凝剂应用可使出血危险明显增加，因此要注意患者的各种引流液、大便颜色、穿刺口渗血、意识等情况的观察，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。有1例患者出现穿刺处渗血增加，查APTT延长，通过及时换用无肝素化CBP治疗后避免了严重的出血，得以康复。

2.7 心理护理 热射病患者起病急、病情危重，当患者清醒后发现身体各部位的导管后会产生紧张、焦虑、恐惧心理，急于了解病情，害怕留下后遗症，影响今后的学习、生活、工作。针对患者的心理特点，积极维护患者的最佳心理状态，关心体贴患者，态度和蔼，建立融洽的护患关系，鼓励、帮助其建立战胜疾病的信心。

3 讨论

3.1 早期迅速降温 热射病的预后与体温升高持续时间、程度及局部循环改变直接相关。体温每升高1℃，脑耗氧量增加8%，因此，快速降温是热射病抢救成功的关键之一。迅速降温的目标是2 h内将核心体温降至38℃以下[7]。将体温快速降至38℃以下，可大大降低脑耗氧量，增加脑组织对缺氧、缺血耐受力，从而降低并发症，缩短病程，提高疗效[8]。使用CBP治疗模式可以通过设置机器内部温度来降低患者体温，6例患者设置机器温度在35～35.5℃，使用2 h后体温降至38℃，将机器温度改设在36.5～37℃，4～6 h候后体温降至正常。

3.2 防止MODS的发生 实践证明，CBP在迅速降温、多器官功能支持上发挥了常规透析及滤过无法起到的作用，因此尽早施行CBP，可助维持水、电解质和内环境稳定，保持细胞正常的生理功能，保护心肺功能，预防高钾血症、心力衰竭等威胁生命的并发症，迅速筑建多脏器支持的新平台，无论从病因治疗，还是从对症治疗的角度来看，都是合理的，对缩短病程、降低病死率至关重要[9]。

[1]Semenza JC，Rubin CH，Falter KH，et al.Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago[J].N Engl J Med，1996，335(1):84-90.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1999.725-727.

[3]刘正钊，李世军.高容量血液滤过治疗热射病致多器官功能障碍综合征[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（5）：486-490.

[4]韦 红.1例重症热射病昏迷患者的护理[J].现代护理，2003，9（6）：487.

[5]王笑云.急性肾功能衰竭现代诊疗[M]．南京：江苏科学技术出版社，2001.426-427.

[6]谢玲瑛，林 玲.连续性肾脏替代治疗中减少管路空气的方法研究[J]. 护士进修杂志，2004，19(10)：929-930.

[7]宋 青.热射病致命的中暑[J].军医进修学院学报，2008，29（6）：453-454.

[8]王建辉，武海英.5km越野训练致重症中暑38例救治体会[J].人民军医，2005，48（3）：139-140.

[9]孟建中.血液净化在灾难医学救助中的应用与发展[J].中国血液净化，2010，6（9）:330-332.