上臂内侧穿支皮瓣修复颜面大面积皮肤软组织缺损

江海廷，魏 华，程瑞修

颌面部大面积皮肤软组织缺损具有修复的外观要求高，软组织损伤严重、创面不规则等特点。皮瓣修复对这类外伤要注重受区外观的修复，同时要考虑到减少对供区功能和形态的损伤[1，2]。因此在皮瓣供区选取、一期整形等方面难度很大。2008￣01—2012￣05笔者所在医院以尺侧上副动脉为蒂的游离上臂内侧皮穿支皮瓣[3]修复外伤致颌面部大面积皮肤软组织缺损6例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例。男4例，女2例；年龄19～53岁，平均36.3岁。交通事故碾挫伤5例，烧伤1例。颌面部缺损面积2.0 cm×3.5 cm～4.3 cm×10.5 cm。其中，合并下颌骨折1例；合并下肢骨折3例；合并上肢骨折1例。缺损均以尺侧上副动脉为蒂的游离上臂内侧皮穿支皮瓣进行修复。受区血管均选择面动静脉。所有患者颜面部皮肤损伤均在伤后48 h内手术处理，下颌骨折同时予以固定，四肢骨折暂时外固定。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 交通事故伤患者均予以影像学检查，排除手术禁忌。患处彻底清创，清除污物及坏死组织，术前30 min予以抗生素静脉滴注，并术前备血。

1.2.2 手术过程 采用经口、鼻气管插管的全身麻醉。皮瓣设计：沿上臂内侧纵轴方向、以尺侧上副动脉体表行径为轴心设计皮瓣，超声多普勒测出上臂内侧肱动脉、尺侧上副动脉及贵要静脉的位置并用美蓝标出。皮瓣的范围以上臂内侧血管网分布的范围为基础，上界最高点为腋窝下缘、胸大肌止点以下，下界为肘窝附近，前后界为上臂的前后正中线，皮瓣中点位于肱骨内上髁上10～12 cm，在此范围内根据受皮区皮肤缺损的大小，设计皮瓣稍大于受区面积。

1.2.3 手术步骤 ①按术前标记位置以尺侧上副动脉为蒂切开皮肤，直至深筋膜深面，自深筋膜与肌膜之间锐性分离，切取皮瓣采用由远及近、由后缘至前缘的顺序掀开皮瓣至肱二头肌内侧肌间沟上1/4时，仔细解剖分离出尺侧返动脉或尺侧上副血管束直至发源处，术中注意保护位于后方与之相伴行的尺神经、血管蒂及贵要静脉脱离皮瓣，切断结扎肌肉支，保留所有皮穿支，游离出皮瓣后结扎贵要静脉远端，并将臂内侧皮神经包括在皮瓣内，最后形成一带血管蒂的岛状皮瓣，观察皮瓣血运；②受皮区彻底清创后，暴露出供吻合的面动静脉；断蒂前游离出足够长血管蒂，先切断静脉后再切断动脉；断蒂后，血管蒂吻合口以肝素生理盐水冲洗以清除血凝块；在显微镜下予以吻合血管及神经；供皮区创面可做直接缝合，皮瓣下放置引流条；③合并下颌骨折患者，术中清创后行骨折内固定，后行皮瓣移植。

1.2.4 术后处理 术后予以抗感染、利水消肿，以盐酸罂粟碱、低分子肝素等抗痉挛、抗凝治疗。予以患处定期常规换药及密切观察皮瓣血运情况包括皮瓣颜色、温度、肿胀情况和毛细血管返流时间等临床指标。

2 结果

本组6例患者皮瓣均存活，愈合良好，均未出现坏死。皮瓣厚度适中、质地柔软、色泽与受区组织相近稍有差别，能较好地与颌面部受区相容，外观恢复满意，远期触觉、温度觉等感觉恢复良好。所有患者获随访，时间4～20个月，平均13个月。

3 讨论

创伤中颜面部软组织缺损发生率仅次于四肢，平时以交通事故伤为多见。颜面部皮肤外观要求全身最高，必须尽可能恢复缺损区的外形。早期修复可以避免感染及瘢痕挛缩等并发症。

3.1 颜面创面修复临床常用的方法及特点 游离皮片移植、带蒂皮瓣局部转移修复及游离皮瓣移植等。其中，游离皮瓣移植修复成为近年来常用的手术方式，不仅自身具有供血系统，且带有丰富的皮下组织，可以很好的修复外伤造成的软组织缺损。游离皮瓣中常用的有：前臂皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣、股前外侧皮瓣及胸大肌皮瓣等。足背皮瓣皮肤质量高，皮瓣薄，有感觉功能，血管口径粗蒂长的特点，但供区留下的创面需行游离植皮，常常因为处理不当而影响穿鞋及足的功能；小腿外侧皮瓣具血管恒定、粗大、功能功能影响小等优点，但此皮瓣的营养血管位置较深，术中分离血管时常受到腓骨的限制，皮瓣的切取难度较大；股前外侧皮瓣及胸大肌皮瓣血管供应系统恒定，切取容易等特点，但皮瓣供区需游离植皮，且在切取皮瓣时常需带部分肌肉组织，修复后皮瓣臃肿，需二次皮瓣修整。

3.2 上臂内侧皮瓣的优点 上臂内侧皮瓣具有皮肤纹细、皮下脂肪较少、弹性、色泽、质地好、位置隐蔽、与颌面部相近，能较好的与颌面部受区相容，供区创面可直接缝合、经扩张后可供切取的皮瓣面积大等优点；皮瓣血供可靠，不牺牲主干血管；有供缝合的皮神经，也可做成感觉皮瓣，是修补颌面部大面积皮肤软组织缺损，特别是青年及女性对外观要求高者最理想的供皮区。国内外自20世纪70年代对其解剖和临床进行大量研究，现已广泛应用于临床[4，5]。上臂内侧皮瓣的血供是多源性的，来源相当分散，主要来自于肱动脉多节段发出的臂内侧皮动脉，上臂内侧皮瓣各层吻合支丰富，由肱动脉、肱深动脉或肩胛下动脉分出的尺侧上副动脉与尺侧返动脉后支或尺侧下副动脉吻合形成交通支，在肱二头肌间沟中呈网状或弓状吻合，发出多条纵行皮动脉分支分布于上臂内侧皮肤，形成介于随意型血供和轴型血供的中间过渡形式的链型血供，构成上臂内侧皮瓣血供的主要来源。其次回流浅静脉如腋静脉、贵要静脉属支及从肌间隔发出的皮动脉也具有加强供血的作用，并且吻合支丰富，可提供双向供血。由于丰富血供使上臂内侧皮瓣的供皮范围的上界至腋窝有毛区下方、下界达内外上髁连线、前后界至上臂的前后正中线，供皮面积可达8 cm×20 cm大小。作为吻合血管的上臂内侧皮瓣移植术常切取尺侧上副动静脉为蒂，起于胸大肌止点（肱骨大结节嵴）下缘约4～6 cm、于背阔肌止点（肱骨小结节嵴）下缘约4 cm处，体表定位为肱二头肌内侧沟尺神经走行的方向，属于肌间隔皮血管类型，有肌支和神经营养支，分布于皮肤的皮支外径约1.7 mm左右，2条伴行静脉直径约2.0 mm，蒂长9 cm左右，管径相对较粗，位置比较恒定，是较为理想的供皮血管。

3.3 手术体会 ①上臂内侧皮瓣血管变异概率约11%，如发自中副动脉（高位起点异常支），有少数尺侧上副动脉的皮支管径细小，难以充分供养皮区，有切取失败的可能，术前应用超声多普勒探测血管情况并设计皮瓣；②切皮瓣时应进行锐性分离，分离时要将上臂皮肤的浅、深筋膜一起掀起，避免损伤深、浅筋膜之间的微细血管网；在寻找尺侧上副动脉血管蒂时，宜采用将皮瓣从后向前的顺序掀起，避免扰乱上臂内侧主要的血管神经束的解剖结构，如正中神经、前臂内侧皮神经、贵要静脉及肱动、静脉等重要结构；③断蒂时要保留足够长度，进行血管吻合时，避免在张力过大的情况下吻合，以免引起血管痉挛及狭窄；④创面要彻底止血并彻底引流，避免皮瓣下血肿形成，术后要密切观察皮瓣血运，包括皮肤颜色、温度、肿胀和毛细血管返流时间等4项临床指标，发现皮瓣的血管危象并做出及时的处理，对血管吻合口有血栓形成者，重新行血管吻合。

综上所述，采用游离上臂内侧皮瓣治疗颌面部大面积皮肤软组织损伤患者能较好的与颌面部受区相容；早期修复并发症少，远期外观满意。

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