甲状旁腺肿瘤36例的诊断及外科治疗分析

韩 刚，李林卿，刘海涛，孙学军

甲状旁腺肿瘤临床少见。近年来随着临床各项诊疗技术的不断发展，对该疾病的认识也逐渐深入，其检出率不断升高，常同时合并有甲状旁腺功能亢进症，早期常缺乏特征性的临床表现，误诊率较高。笔者所在医院对1990￣01—2012￣01收治的36例甲状旁腺肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨甲状旁腺肿瘤的诊断及外科治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例。男11例，女25例；年龄20～68岁，平均44岁。病程3个月至10年，平均3.4年。临床表现：5例甲状旁腺囊肿均以颈部肿块为主诉就诊，无其他特殊的临床表现；7例甲状旁腺癌均出现甲状旁腺亢进症状，2例伴有声音嘶哑，其中2例肿物生长迅速、出现局部疼痛；24例甲状旁腺腺瘤中，19例伴甲状旁腺亢进症状，骨型12例，表现肌肉无力，骨关节疼痛症状，肾型4例，表现为肾及输尿管结石，肾骨型3例。

1.2 实验室检查 本组患者中24例腺瘤，19例血清钙≥2.6 mmol/L，血清磷≤1.0 mmol/L；7例腺癌，血清钙均 2.6～4.3 mmol/L，其中3例患者行PTH测定均大于正常2～3倍；5例甲状旁腺囊肿血清钙在2.1～2.5 mmol/L，属正常范围。

1.3 影像学检查 36例患者均行胸部X线检查，26例行骨盆及双下肢股骨干X线检查，21例有骨膜下骨质吸收、广泛骨质疏松的表现。全部患者均行颈部B超检查，提示甲状旁腺肿瘤者33例，其中2例考虑为甲状旁腺癌，误诊为甲状腺腺瘤者2例，1例位于胸骨上窝者未能确定来源，定位诊断准确率为 91.7%（33/36），定性诊断准确率为 61.1%（22/36）。18例患者行颈部CT检查，提示甲状旁腺肿瘤者16例，误诊为甲状腺腺瘤者 2例，定位诊断准确率为88.9%（16/18），定性诊断准确率为66.7%（12/18）。

1.4 治疗 36例患者均行手术治疗。采用低颈部横弧形切口。术中快速病理定性诊断（甲状旁腺腺瘤24例，甲状旁腺癌7例，囊肿5例）。甲状旁腺囊肿5例仅行单纯囊肿切除，未行甲状旁腺探查。甲状旁腺腺瘤24例中，18例行甲状旁腺腺瘤切除术，6例行甲状旁腺腺瘤及同侧甲状腺叶切除术，均仅行单侧甲状旁腺探查。甲状旁腺癌7例，5例行甲状旁腺癌、同侧甲状腺叶及峡部切除；2例行单纯肿瘤切除，术后均复发，再行局部扩大切除，1例再次复发而行局部扩大切除及颈淋巴结清除术。36例患者术后有22例患者出现短期低血钙，14例出现面部和手足麻木，8例出现手足抽搐，同时出现麻木和手足抽搐4例，给予静脉注射钙剂及服用钙片，1~2周症状缓解、消失。

2 结果

2.1 病理检查 本组患者肿瘤均为单发，位于甲状腺右下极16例，左下极11例，左上极5例，右上极3例，位于甲状腺内1例。所见病灶最小者1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大者6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，为棕色、红褐色或黄褐色，圆形或椭圆形，质中或质韧，一般均有完整包膜，与甲状腺分界较清楚。甲状旁腺囊肿薄壁，内有清亮液体。病理检查证实甲状旁腺腺瘤24例，甲状旁腺癌7例，囊肿5例，均单发。同时伴有结节性甲状腺肿5例，乔本甲状腺肿3例，甲状腺腺瘤2例。

2.2 疗效随访 本组患者均获随访，随访时间为1～22年。26例甲状旁腺亢进者术后3个月内，骨痛基本消失，血钙正常，恢复正常生活和工作，随访均无复发；甲状旁腺癌7例中，l例在初次手术后2年出现复发再次行手术治疗，随访5年未发现复发；1例在初次手术后1、2年先后2次复发行手术治疗，随访5年未发现复发。甲状旁腺囊肿5例术后痊愈，随访未发现复发。

3 讨论

甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、囊肿和腺癌三种病理类型，国外文献报道其发病率呈缓慢增长之势[1]。早期常缺乏特征性的临床表现，误诊率较高，易延误治疗。因此，提高甲状旁腺肿瘤的诊断准确率、规范其治疗原则是临床亟待解决的实际问题。

3.1 诊断 甲状旁腺肿瘤可分为功能性和无功能性。本组5例甲状旁腺囊肿均为无功能性肿瘤，以颈部肿块为主诉就诊，无其他特殊的临床表现。甲状旁腺腺瘤及甲状旁腺腺癌多为功能性肿瘤，伴有甲状旁腺功能亢进的临床表现，具体分为骨型、肾型和肾骨型三型。分析本组36例，甲状旁腺功能亢进（72.2%）及下颈部肿物（19.4%）为主要的临床表现，因此，对甲状旁腺肿瘤的临床表现要有充分的认识，对出现肌无力、骨关节疼痛、骨质疏松等症状不能忽视，对一些泌尿系结石和反复骨折的患者不仅要重视局部病变的诊治，而且要考虑甲状旁腺肿瘤的可能性，并进行必要的血清钙、血清磷检测，有条件的应考虑行PTH测定。王深明等[2]报道，重复3次血清钙测定均>2.6 mmol/L、血清磷测定<0.8 mmol/L，即可以诊断甲状旁腺亢进。如进一步检查发现下颈部肿物，则应该高度怀疑甲状旁腺肿瘤的可能。在甲状旁腺肿瘤中，腺瘤与腺癌多具有甲状旁腺亢进表现，早期症状极其相似，难以鉴别，本组7例甲状旁腺癌仅2例因伴有声音嘶哑，其中1例肿物生长迅速、出现局部疼痛而考虑恶性。Babar等[3]认为：当血清钙≥3.5 mmol/L、PTH超过正常值2倍以上，应高度怀疑为甲状旁腺癌。本组患者实验室检查已有所示。Alwaheeb等[4]报道在B超引导下做肿瘤穿刺抽吸进行细胞学检查对鉴别肿瘤性质有重要的临床意义。影像学检查对甲状旁腺肿瘤的诊断有重要的参考价值。甲状旁腺肿瘤多有骨病的临床表现，本组36例58.3%（21例）X线检查有骨膜下骨质吸收、广泛骨质疏松的表现，2例疑为骨转移，发现以上征象可提示进一步其他影像学检查以帮助鉴别和定性诊断。蔡伟耀[5]报道，B超对甲状旁腺肿瘤的诊断准确率达90%以上，CT和MRI达80%～90%，核素扫描，尤其是99mTc-MIBI定位正确率可达95%以上。B超检查操作简单、经济、无创，往往显示为边界清晰、有立体感的低回声区，偶伴液性暗区，肿瘤钙化常提示恶性可能。CT检查则显示为低密度阴影，在增强扫描后显示明显的造影强化。本组B超检查已说明结果。B超与CT相比，在发现肿瘤、确定肿瘤的位置、了解肿瘤与邻近周围组织（气管、食管、血管等）的关系等方面毫不逊色。B超可作为甲状旁腺肿瘤的首选定位方法，但B超对气管后及纵隔内甲状旁腺肿瘤定位效果较 CT差，故对B超不能确定来源或疑为纵隔内异位腺瘤者应辅以 CT检查；B超和CT检查定性诊断准确率均不高，定性诊断的结果仅供临床参考。

3.2 治疗 手术切除是甲状旁腺肿瘤的最佳治疗方法，手术范围的选择应根据具体情况来决定。传统的手术方式为双侧颈部探查术，存在手术切口长、探查范围广、手术创伤大、并发症增加等缺点[6]。微创甲状旁腺切除治疗甲状旁腺肿瘤已成为必然趋势。据统计资料，85%~90%的甲状旁腺肿瘤是由单个甲状旁腺腺瘤所致，直接小切口甲状旁腺腺瘤切除即可达到治愈[7，8]。因此，近年很多学者提倡采用这种微创的甲状旁腺切除，临床报道这种手术方式可降低术后低钙血症和声带麻痹的危险性[9]。甲状旁腺囊肿应选择单纯囊肿切除术，无需探查其余甲状旁腺情况，需注意，多数甲状旁腺囊肿位于甲状腺后下方，贴近喉返神经与甲状腺下动脉交叉处，处理时应注意避免出血和误伤喉返神经，应先显露喉返神经，后切除囊肿；多数囊肿的囊壁较薄，分离时动作要轻柔，避免囊肿破裂造成囊壁残留。本组5例甲状旁腺囊肿仅行单纯囊肿切除术，术后恢复良好，无复发。甲状旁腺腺瘤多采取甲状旁腺肿瘤切除术，如腺瘤异位于甲状腺内，甲状腺与肿瘤应一并切除，需同时探查其余甲状旁腺情况，但术中探查是仅探查已定位的一侧，还是仍需双侧探查，目前仍存在分歧[10，11]。本组甲状旁腺腺24例中，18例行甲状旁腺腺瘤切除术，6例行甲状旁腺腺瘤及同侧甲状腺叶切除术，均仅行单侧甲状旁腺探查。为了提高单侧探查的成功率，国内外学者进行了一些有益的探索，将术前的定位诊断 （彩超、CT或99Tc-MIBI等）与术中的血PTH检查结合起来，根据术前的定位切除肿瘤后5～10 min抽血测 PTH，若其值下降达至术前最高值的50%以上表明手术成功，采用此方法使单侧探查的成功率接近100%[12]。近年来，国外趋向于用微创直接进行甲状旁腺腺瘤切除术，Chen等[13]报道此术占全部就甲状旁腺腺瘤手术的55%（188/345），手术效果明显优于传统手术方式。根治性切除肿瘤是治疗甲状旁腺癌的关键，初次手术是治愈甲状旁腺癌的最佳时机，如能在初次手术时将肿瘤彻底切除，则其治愈率达50%，如术后发生复发则难以治愈[14]。术中必须将肿瘤完整切除，不可使包膜破裂，否则极易发生癌细胞种植而致复发。资料表明，甲状旁腺癌手术的局部复发率可高达55%，绝大多数是由于手术中包膜破裂所导致，复发的时间短者在术后3个月，长者可达9年，约1/3患者在初次术后的2年内复发[15]。为防止术后遗留甲状旁腺瘤，近年来许多学者建议术中PTH的即时测定[16]。在切除了1个明显的病变旁腺后，如PTH值仍高，说明还有病变腺体存在，应继续扩大探查范围，以寻找病变旁腺。然而，术中PTH的即时测定使得手术时间延长，增加了患者痛苦。文献报道甲状旁腺癌的颈淋巴结转移率为 20%左右[17]。目前，对颈淋巴结转移阳性的患者行根治性颈淋巴结清除术临床上已达成共识，但对颈淋巴结转移阴性的患者是否行预防性颈淋巴结清除术尚无定论。本组7例甲状旁腺癌，5例行甲状旁腺癌、同侧甲状腺叶及峡部切除；2例行单纯肿瘤切除，术后均复发，再行局部扩大切除，1例再次复发而行局部扩大切除及颈淋巴结清除术，仅1例术后病理证实出现颈淋巴结转移。因此，建议对甲状旁腺癌行包括整个肿瘤、同侧甲状腺叶、峡部及周围软组织切除手术并保证切除肿瘤的完整性，必要时应行术中冰冻病理检查以明确诊断，切忌仅行单纯肿瘤切除；由于颈部淋巴结转移相当少见，且多出现在晚期，一般不主张行预防性颈淋巴结清除术。

甲状旁腺肿瘤临床少见，误诊率较高。临床医师对甲状旁腺肿瘤要有充分的认识。发现甲状旁腺亢进症状应考虑甲状旁腺肿瘤的可能。B超、CT及99mTc-MIBI核素扫描对甲状旁腺肿瘤的定位诊断有重要价值，但对肿瘤的定性诊断效果不佳。病理结果是肿瘤定性诊断的金标准。甲状旁腺囊肿和腺瘤可仅行单纯肿瘤切除。甲状旁腺癌应行局部广泛切除而无须行预防性颈淋巴结清除术。

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