ERCP治疗老年胆胰疾病的效果

宋吉波，张艳红，刘春龙

胆胰疾病是临床常见病和多发病，尤其是老年人群，随着年龄的增加，胆胰疾病的发病率逐渐增多，由于体质和合并基础病的影响，老年患者对传统外科手术的耐受性差，内镜逆行胰胆管造影技术 （endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）由于其微创的特点，更适用于老年患者。本文对笔者所在医院ERCP治疗的147例老年胆胰疾病患者临床资料行回顾性分析，以期探讨ERCP治疗老年胆胰疾病的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006—2012￣08笔者所在医院行ERCP治疗的80岁以上的胆胰疾病患者147例；男82例，女65例；年龄80～91岁，平均84.3岁。其中胆管结石119例，缩窄性乳头炎7例，胆胰管汇合异常3例，胆胰恶性肿瘤15例，良性肿瘤3例。其中17例合并胆源性胰腺炎，7例为复发性胰腺炎，3例为慢性胰腺炎并胰管结石，合并化脓性胆管炎23例，感染性休克9例，合并心血管疾病94例，脑血管病15例，糖尿病16例，肺部疾病39例，慢性肝病3例，肾功能不全2例，胃大部切除术5例（3例为毕罗Ⅰ式，2例为毕罗Ⅱ式）。

1.2 术前准备、麻醉和监护 除ERCP的常规检查外，根据患者合并基础疾病情况完善肺功能、超声心动图、胸片、血气分析等，评估患者的心肺功能。麻醉科会诊评估麻醉风险，决定麻醉方法。控制高血压、心律失常和心功能不全等基础病，控制血糖，纠正水电解质酸碱失衡，积极的抗感染、抗体克治疗。阻塞性黄疸者常规应用维生素K1。应用阿斯匹林、华法林、肝素等药物者应停用1周以上。男性患者有前列腺增生者常规留导尿管。全部患者采用左侧卧位或半侧俯卧位。137例患者采用无痛技术，其中61例为静脉应用丙泊酚，76例在静脉麻醉的同时行经鼻或经口气管插管，接麻醉机保障通气，麻醉由麻醉专科医师完成。麻醉师负责术中监测生命体征和血氧饱和度，处理术中出现呼吸、循环系统并发症。

1.3 操作过程 所用内镜为OLYMPUS TJF160电子十二指肠镜，放射设备为PHILIPS FD20数字减影血管造影机。ERCP操作由有丰富ERCP经验的医师操作。麻醉生效后常规ERCP操作。所有患者均以乳头切开刀和超滑导丝进行选择性插管。选择性插管失败者采用预切开技术，多数用乳头切开刀预切，极少数患者应用针状刀预切。插管成功后先抽出部分胆汁，减低胆管内压力，再注入造影剂。根据病变性质和胆管扩张程度决定乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）的程度。对小乳头或有憩室影响无法切开足够扩约肌者行球囊扩张。取石采用取石网篮、碎石网篮、取石球囊，术后常规留鼻胆管。恶性肿瘤所致胆管阻塞者采用金属支架或塑料支架，良性狭窄者采用塑料支架，缩窄性乳头炎患者EST后留鼻胆管或塑料支架。乳头肿瘤者内镜下切除肿瘤，留置支架。无法1次性完成手术者留鼻胆管，择期2次手术。术后常规禁食1～2 d，酌情应用奥曲肽和抗生素。

2 结果

胆管结石119例，取石成功113例（96.5%），其中 25例行2次以上ERCP治疗；取石失败6例：1例为十二指肠溃疡瘢痕狭窄，1例为胃窦恶性肿瘤内镜无法进入十二指肠降段，2例为胆管结石过大、过多，取石过程不顺利转外科手术，1例为胆管结石嵌顿胆管中段，留塑料支架后出院，1例并感染性休克患者首次取石不完全，留鼻胆管，术后并发多脏器功能衰竭死亡。胆胰肿瘤引起胆管阻塞者15例，成功置支架12例，其中金属支架7例，塑料支架5例；3例失败者转外科手术或行经皮肝穿外引流。缩窄性乳头炎者7例和3例胆胰管汇合异常者均成功行EST或支架治疗，十二指肠乳头良性肿瘤3例均行肿瘤内镜下切除和支架引流。

术后并发高淀粉酶血症23例，急性胰腺炎1例，术中少量渗血者27例，术中及术后无大量出血者。心血管并发症5例，包括心力衰竭2例，心律失常3例。合并肺部感染3例。全部患者无穿孔发生，术后2年内胆管结石复发24例，保留胆囊者5例并发急性胆囊炎或胆囊结石。支架维持通畅1个月至2年。

3 讨论

随着年龄的增加，胆胰疾病的发病率逐渐增加，据统计老年人胆胰疾病的发病率是年轻人的4倍，其中主要为胆石症，而胰胆恶性肿瘤的发病率更是高于年轻人[1]。大多数胆胰疾病如胆管结石、感染、各种原因引起的胆管狭窄等需外科干预性治疗。老年患者由于合并心肺脑等重要器官的基础病变，对剖腹手术的耐受性差。同时由于老年人对一般不适的反应不敏感就诊较晚，或是担心手术的高风险在治疗上倾向于非手术治疗，老年胆胰疾病患者出现严重胆道感染和重度黄疸者多，当不得不手术治疗时身体的基础状况更差，手术风险更高[2]。有报道80岁以上老年人胆总管探查手术病死率高达9%，而90岁以上腹部手术病死率更是高达12%～21%[3]。ERCP是近几年发展迅速的微创治疗技术，其特点是疗效肯定，创伤小，对胃肠道和全身机能影响小，在胆胰疾病的治疗中发挥重要作用[4，5]。

有研究表明，80岁以上的老年患者可耐受ERCP的各种治疗性操作，ERCP的成功率与非老年人相比无明显差异，多数患者可达到临床治疗目的[2，6，7]。尽管老年人胆胰肿瘤的发病率高一些，憩室旁或憩室内乳头更常见，这些增加了插管的难度，但本组资料表明老年胆胰疾病患者ERCP治疗成功率不低于其他年龄者。就ERCP操作技术而言，老年患者与其他患者并没有明显区别，影响手术成功率的因素是老年人因心肺并发症或体质问题无法耐受长时间手术。要提高手术成功率，笔者的体会是，除非急诊手术，尽量在术前纠正合并存在的基础病，增加手术的耐受性，避免术中出现心肺并发症而中断手术。多采取侧卧位，可减少俯卧位对心肺的压迫，延长手术时间。选择合适的麻醉方式，不采用无痛技术的患者，对手术反应大，配合差，操作时间短，手术成功率低。丙泊酚静脉麻醉，由于对呼吸、循环的抑制作用，可加重原有的心肺功能不全。笔者在静脉麻醉的同时，较多地采用气管插管技术，应用麻醉机保障患者通气功能，适量的肌松剂使患者更能配合手术，从而延长手术时间，提高成功率。再者要充分利用ERCP技术的可重复性，对确实无法一次完成手术者，先留鼻胆管行有效的引流减压退黄，患者一般情况好转后再次手术。

ERCP并发症的发生率在5%～10%，包括急性胰腺炎、出血、感染、穿孔以及心肺并发症等，并发症的发生与操作过程和患者的自身状况有关[8，9]。老年患者术后胰腺炎的发生率低，可能与老年人胰腺腺泡萎缩，胰液分泌减少有关。在ERCP操作中，尽量用导丝选择性插管，减少造影剂的用量和压力，可避免对胰腺的刺激。EST时有效地切开胆胰共同管，可减少胆汁反流至胰管对胰腺的刺激。有资料表明老年人出血和心肺并发症的发生率相对较高[10]。老年人动脉硬化，术前应用阿斯匹林、肝素等抗凝药物，影响患者的凝血功能。本组患者如病情许可至少停用阿斯匹林、肝素等药物1周，对阻塞性黄疸者常规应用维生素K1，改善凝血机制，EST时尽量避免偏离胆管轴线。通过上述措施，尽管术中有较多患者发生少量渗血，但无大出血发生。老年患者肺部感染的发生率增加，其原因是患者存在基础肺病，麻醉后口咽分泌物的误吸，采用气管插技术可减少误吸，及时清理气管分泌物，从而减少肺部感染的发生。保留胆囊的患者ERCP术后胆囊炎和胆囊结石的发病率增加，其原因可能是EST后胆道内压力降低，影响了胆囊的舒缩功能，并导致胆囊内胆汁成分发生改变。EST时较多地保留胆管扩约肌，对维持胆囊功能，减少胆囊结石和胆囊炎的发生将大有益处。

总之，对老年胆胰疾病患者，ERCP是一种安全、有效的治疗技术。针对老年患者的特点，细致的术前准备、恰当的体位和麻醉技术、规范的ERCP操作技术，可使大多数患者达到临床治疗目的。笔者认为，ERCP是老年胆胰疾病患者首选的治疗方法。

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