电视胸腔镜在胸部手术中的应用

谭 鑫，张志勇，朱 斌

电视胸腔镜(VATS)手术已广泛应用于胸外科各种领域，并发挥出重要作用，特别是肺叶切除术，其创伤小、恢复快等优点在手术治疗原发性非小细胞肺癌方面取得了显著疗效，得到了国际的公认［1，2］。2011 －11—2012 －07 笔者所在医院共完成VATS下胸部手术42例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组42例。男31例，女11例;年龄31～65岁，平均55.8岁。所有患者术前均常规行胸部CT、腹部彩色多普勒、肺功能检查，食管平滑肌瘤患者行上消化道钡餐检查。其中肺大疱切除18例，肺叶切除5例(本组均为周围性肺癌)，肺楔形切6例(本组均为良性)，食管裂孔疝2例，食管平滑肌瘤3例，纵隔肿瘤6例，胸壁肿瘤1例，胸部创伤1例。

1．2 手术方法 所有手术患者均采用双腔气管插管全麻，术中单肺通气，患者健侧卧位，胸腔镜观察孔位于腋中线第7或第8肋间，约1.5 cm，置入保护套及胸腔镜，探查胸腔内有无严重粘连及病变、损伤位置。第一操作孔(主操作孔)位于腋前线第5或第6肋间4～5 cm(本组肺上叶切除患者均选择第5肋间，肺下叶选择第6肋间，根据病情可适当做出调整)，第二操作孔选择肩胛下与腋后线之间第5或6肋间(本组患者均采用主操作孔与第二操作孔位于同一肋间以易于必要时中转开胸)，置入无损伤卵圆钳和分离钳等器械进行操作，均未使用肋骨撑开器，所有操作均在镜下完成(术中因粘连、肺肿瘤探查无法切除中转开胸者未列入本组)。肺叶切除基本操作顺序与传统开胸肺叶操作顺序基本相同，遇肺裂发育较差患者，不拘泥于常规流程，以安全有效为前提。其中肺叶切除术中，肺动静脉均体外打结，采用笔者所在科自制推结器缝扎(根据病情可适当使用Hem－o－Lock)，支气管均采用切割缝合器。所有肺叶切除患者均常规清扫淋巴结。基底≤3 cm的肺大疱采用推结器缝扎，基底＞3 cm肺大疱均采用切割缝合器。纵隔肿瘤等其他手术根据具体情况选择合适切口。

2 结果

本组手术顺利，术后并发肺不张2例，漏气1例，均通过非手术治疗痊愈。全组患者无围术期死亡。1例胸部创伤患者止血彻底，肺大疱切除手术时间30～60 min，肺叶切除、纵隔肿瘤切除、食管平滑肌瘤切除等手术时间120～210 min，术中出血量50～300 ml，引流1～7 d，术后住院时间5～14 d痊愈出院。肺叶切除术后病理诊断为肺癌5例(支气管肺泡细胞癌2例，腺癌3例)，纵隔肿瘤(本组6例均为后纵隔)切除6例病理诊断为神经鞘瘤4例，神经纤维瘤2例，肺楔形切除术6例，其中5例为炎性假瘤，1例为结核性肉芽肿。本组随访1～3个月，18例肺大疱及2例食管裂孔疝患者无一例复发，5例肺癌患者无复发及转移。

3 讨论

随着高科技腔镜手术器械的应用和临床医师技术日趋熟练［3］，VATS在胸外科手术中的应用越来越引起胸外科医师的重视，其应用范围逐渐扩大，其微创的优势体现得淋漓尽致，从原来的单纯胸部探查、肺大疱切除逐渐发展到肺癌根治术等胸部基本手术。2010年NCCN指南明确指出胸腔镜手术可以作为无手术禁忌证的NSCLC患者的治疗手段。其优势在于:①无需开胸，无需切断胸背部肌肉，不使用肋骨撑开器，更好地保护了肋床及神经，减少了术后患者疼痛，更有助于患者咳痰张肺，从而减少了肺部感染及肺不张并发症的出现，缩短了住院时间;②减少了出血，本组患者出血量均＜300 ml;③更小的暴露切口，减少了切口感染的概率。

3．1 麻醉 VATS常规采用双腔气管插管全麻，单肺通气，保证术侧肺完全萎陷，更好地减少了术侧肺损伤，使手术视野暴露更清晰，且保证了健侧肺有良好的通气，避免了低氧血症及各种酸碱失衡的发生，根据手术时间，术中适当给予双肺通气。

3．2 适应证 随着胸腔镜手术的不断提高与完善，自发性气胸、血气胸、肺大疱切除、部分肺癌根治术、纵隔肿瘤切除术逐渐由传统的开胸手术被VATS代替，笔者认为其适应证主要包括:①自发性气胸:包括首次发作经胸腔闭式引流长期无法拔管者，肺大疱破裂导致气胸反复发作;②确诊肺大疱;③孤立的外周型肺部肿瘤，包括良性及性质不确定者;④肺楔形切除;⑤胸部外伤引起的进行性血气胸、连枷胸;⑥肺活检术;⑦食管平滑肌瘤摘除术;⑧食管裂孔疝及贲门失弛缓;⑨纵隔疾病的诊断与治疗，包括胸腺瘤切除、后纵隔肿瘤切除术、中纵隔良性囊肿摘除术，实性肿瘤直径大小是决定胸腔镜手术可行性的重要因素，直径≥6 cm的神经源性肿瘤胸腔镜手术难度增加［4］;⑩胸导管结扎术及胸部探查术。本组所有患者，术前均常规行胸部CT及肺功能检查，其中食管平滑肌瘤患者均行上消化道钡餐检查，初步确定病变位置及淋巴结转移情况，如发现病变较大分离困难，肺门难以解剖、分离、结扎，或术中发现粘连较重，较大的心血管出血，隆突下需清扫的淋巴结较大、固定、粘连难以分离，术中单肺通气难以维持需当机立断中转开胸。本组6例纵隔肿瘤中2例病变由胸椎发出，联合骨科共同手术完成。本组VATS手术治疗肺大疱18例，其中肺大疱破裂反复发作气胸者14例，确诊肺大疱者4例。术中肺大疱和漏气口在胸腔镜下不难发现，如位置不能确定，可胸腔内注入温盐水，请麻醉师重新鼓肺找漏气处，反复多次，多能找到，必要时可适当增加气道压力至21 cmH2O左右。切除病变时，切割缝合器所夹闭部位应位于正常肺组织，以免术后持续漏气或复发，术毕可注水反复检查有无漏气，常规放置上、下胸腔引流管，术后如有漏气较重，可接负压吸引，使脏壁层胸膜充分粘连，本组患者仅1例漏气，引流7 d拔管。

3．3 并发症 由于胸腔镜手术创伤较小，术后患者疼痛轻，恢复快，其并发症较开胸相对较少，常见的有术中出血，术后广泛漏气，切口感染及脂肪液化等。注意切口止血及肌层缝合可有效避免切口感染。

目前，VATS手术作为一种新兴的微创技术，加之一次性切割缝合器及各种不同型号钉仓的使用，其费用较昂贵(考虑住院费用较高，本组患者多采用打结器结扎血管及较小肺大疱，安全可靠)，但由于其并发症较少，恢复较快的优势，越来越被人们接受，笔者认为VATS手术是安全、有效的。

［1］Watanabe A，Osawa H，Watanabe T，et al．Complications of major lung resections by video － assisted thoracoscopic surgery［J］．Kyobu Geka，2003，56(11):943 －8．

［2］Flores RM，Park BJ，Dycoco J，et al．Lobectomy by video － assisted thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(1):11 －8．

［3］杨长刚，陆松华，景仕银，等．电视胸腔镜辅助腋下Muscle Sparing切口治疗自发性气胸20例［J］．南通大学学报(医学版)，2008，28(3):214 －216．

［4］李国锋，王 正，王光锁，等．神经源性纵隔肿瘤的电视胸腔镜治疗［J］．现代医院，2012，12(10):54 －55．