单侧半椎板显微手术治疗椎管内硬膜下肿瘤

应广宇

（浙江大学医学院附属第二医院神经外科 浙江 杭州 310009）

传统的椎管内肿瘤手术主要采用全椎板切除，尽管肿瘤的显露较理想，但术后对脊柱的稳定性有一定的影响。为了尽可能减少对脊柱解剖结构及后期稳定性等影响，本院神经外科于2009年9月至2012年4月采用半椎板显微手术治疗30例椎管内肿瘤，术后效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：30例患者中男性13例，女性17例。年龄25岁到75岁，平均53.9岁，病程1个月至5年，平均2.3年。临床表现主要为病变节段神经根性疼痛，一侧为主。所有患者术前均行MRI检查，确定肿瘤位于髓外，且肿瘤大部分偏一侧生长。绝大部分肿瘤术前MRI检查基本上能明确肿瘤的性质，如神经鞘瘤及脊膜瘤等。

1.2 手术方法：术前颈段椎管肿瘤术前无需X线定位，上胸段术前采用MRI水囊定位，下胸段及腰段肿瘤采用X线下亚甲蓝定位。所有患者手术均采用俯卧位，床向病灶侧方向倾斜，其中颈段肿瘤手术时头尽可能前屈，三点头架固定，做后正中切口，分离病灶侧椎旁肌肉，显露椎板，椎板切除范围外侧至关节突，内侧至棘突基底部，宽度1c m至1.5c m，椎板咬钳咬除黄韧带，旁正中切开脊膜，探查上下极，肿瘤较小者可完整切除肿瘤，肿瘤较大者需先行瘤内减压。脊膜瘤多需切除部分肿瘤后，再处理基底部。缝合硬脊膜、椎旁肌肉，严密缝合筋膜。

3 结果

术后病理提示神经鞘瘤25例（颈段8例，胸段4例，胸腰段3例，腰段9例，骶段1例），脊膜瘤3例（胸段2例，颈胸段1例），脂肪瘤1例（胸腰段），室管膜瘤1例（腰段）。

本组病例中30例患者均行半椎板显微手术切除椎管内肿瘤，颈段及腰段肿瘤术中显露相对良好，操作熟练后，手术时间与全椎管无明显差异。29例全切除，1例脂肪瘤患者因肿瘤与神经根关系密切行部分切除。

出院前28例患者术后临床症状有所改善，术后无切口感染及脑脊液漏发生。术后均未出现新的神经功能损害症状。平均术后卧床5天，9天出院，卧床时间短，恢复快。所有患者均行门诊随访。随访时间3个月至22个月，平均14个月。定期复查MRI，均未发现肿瘤复发，未出现椎体滑脱、脊柱畸形及椎管狭窄。

4 讨论

Holdsworth［1］在1963年最先用两柱术语描述稳定性，1983年Denis［2］首先提出了三柱理论，之后三柱理论在临床上和生物学方面都得到了巨大的支持。后柱指的是由棘间韧带、棘上韧带、黄韧带以及关节突组成的后组韧带复合体。根据实验资料证实，单纯横断后组韧带复合体不产生不稳定。根据该理论基础，传统的椎管内肿瘤手术主要采用全椎板切除，切除棘突、棘上韧带及棘间韧带，咬除两侧的椎板，有时还需咬除部分的关节突关节。临床中发现不少患者在肿瘤切除术后数年出现了不同程度的椎体滑移，需二次手术行椎体融合内固定治疗，极大的增加了患者的痛苦及经济负担。

Oktem等［3］指出半椎板切除在手术操作上与传统手术相比无任何不便，半椎板切除甚至优于全椎板切除，根据术中需要，随时可改为全椎板切除。我院自2009年起采用半椎板开窗显微手术切除椎管内肿瘤，术中只需切除病侧部分椎板及病侧部分黄韧带，保留了棘突、棘上韧带及棘间韧带，对侧的椎板及肌肉无任何影响。手术中后柱主要结构都得到了保留，因而脊柱的稳定性几乎没有影响，相比传统的全椎板切除，术后患者需卧床1个月，半椎板手术后患者卧床时间短，术后1周内就可以下床活动。半椎板切除仅分离患侧肌肉，软组织的分离范围下，因而手术时间缩短，出血量少，术后疼痛等不适也明显减少。

半椎板显微手术主要适用于椎管内髓外肿瘤［4］，髓内肿瘤往往需要沿后正中切开脊髓，对手术的暴露要求较高［5］，不适用于半椎板手术。神经鞘瘤、脊膜瘤和终丝室管膜瘤占髓外肿瘤的95%以上，其中绝大部分的神经鞘瘤、终丝室管膜瘤和偏向一侧的脊膜瘤适用于半椎板手术。

在进行椎板切除前，准确的定位很重要［6］。颈段手术时，由于C2棘突明显，易于触及，颈段的手术定位几乎不成问题；而胸腰段相邻棘突通常无明确特征，肉眼下定位困难，我院常规在术前1天拍胸腰椎X片以确定棘突节段，使其与术前MRI所确定节段一致，确认无误后在棘上韧带注射0.2 ml亚甲蓝标记，可有效解决术中定位问题，术中无需拍片再次确认，有效的缩短了手术时间。

在打开硬脊膜前，应进行严格的止血，以便术后更好的使用显微镜［7］。切开硬脊膜应尽可能暴露上下两极，尤其是肿瘤上极，悬吊硬脊膜防止硬膜外出血流入硬膜下腔，用明胶海绵分别置入肿瘤两极的硬膜下腔，减少血液流入硬膜下腔。一般显微镜下切除硬膜下良性肿瘤并不困难，当肿瘤巨大时，需先作瘤内切除，再分离肿瘤与脊髓间粘连。肿瘤确认全切后，需严密缝合硬膜，颈段及腰段操作空间较大，可用4-0可吸收线连续缝合［8］，胸段因操作空间小，缝合困难，可采用钛夹夹闭硬脊膜，硬脊膜外采用纤维蛋白胶封堵，可有效降低术后脑脊液漏的发生率。

典型病例

图1a及1b：术前MRI显示颈3左侧椎管内神经鞘瘤；图2a及2b：术后MRI显示椎管内肿瘤已全切除；图3a及3b：术后CT显示切除颈3左侧半椎板宽带约1c m，棘突及对侧半椎板完整保留。

与传统的全椎板切除手术相比，半椎板显微手术椎板下方即为肿瘤，正常的脊髓被挤压到对侧，椎板切除及硬脊膜切开时脊髓损伤的可能性少［9］，在肿瘤切除的过程中，由于不需要牵拉脊髓，手术的安全性更高。

综上所述，半椎板显微手术适用于绝大部分椎管内髓外肿瘤，手术视野暴露良好，手术创伤小，对脊柱结构破坏少，避免术中过度显暴露，术后脊柱的三柱结构可以最大程度的保留，有利于保持脊柱的稳定性（尤其是颈段和腰段）。患者手术后卧床及住院时间短，远期椎体滑脱、脊柱畸形及椎管狭窄发生率低。

［1］Hold wsorth H.Fractures，dislocations and fracture-dislocations of spine.J Bone Jiont Sur g Br.1963，45：6-20

［2］Denis F.Spinal instability as defind by the three-colu mn spine concept in acute spinal trau ma.Clin Ort hop.1984，189：65-76

［3］Oktem I S，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of spinal lesions.J spinal cor d.2000，38（2）：92-96

［4］菅凤增，陈赞，凌锋.小切口半椎板技术切除椎管内肿瘤（附17例分析）.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：89-90

［5］洪国良，杨树源，杨新宇，等.脊髓室管膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志.2006，22（6）：368-369

［6］李进，鞠延，杨开勇，等.半椎板切除显微手术治疗椎管内肿瘤.中华神经外科杂志.2007，23（5）：329-331

［7］王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社.2005：972-974

［8］Robinson Y，Reinke M，Hascht mann D.et at.Spinal extradural meningeal cyst with spinal stnosis.Spinal Cord，2006，44：457-460

［9］陈海锋，杨开勇，鞠延，等.半椎板切除显微手术治疗椎管内肿瘤542例临床分析.中华医学杂志，2010，90（13）：874-877