雷公藤多苷联合缬沙坦治疗糖尿病肾病大量蛋白尿临床疗效

周春柳

(广西柳州钢铁集团公司职工医院肾内科 545002)

随着人们生活水平的提高，糖尿病患病率在全球范围内持续增高。在我国，糖尿病发展至慢性肾脏病患病率逐年增高，随着糖尿病发病率不断升高，糖尿病肾病已成为我国慢性肾衰竭的一个重要病因。蛋白尿作为糖尿病肾病主要的特征性临床表现，其排出量的多少在一定程度上反映肾小球滤过屏障对血浆蛋白通透能力的高低，预示着疾病的严重程度。由于大量蛋白尿的漏出，导致并发低蛋白血症，身体抵抗力严重下降，出现四肢水肿、腹水等，极易并发感染，最后导致死亡，或发展至尿毒症需长期维持性血液透析治疗。目前临床上对糖尿病肾病患者大量蛋白尿的治疗手段，主要采用严格控制血糖、血压、血脂及配合低蛋白饮食等综合治疗。近年来，部分糖尿病肾病患者在常规治疗基础上加用血管紧张素转化酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药后，蛋白尿有所控制，但除此以外，仍缺乏有效的治疗方法。2012 年2 月～2013 年12 月我科运用雷公藤多苷联合缬沙坦治疗糖尿病肾病大量蛋白尿获得一定的疗效，现报告如下。

资料与方法

1．一般资料:选取2012 年2 月～2013 年2 月在我院肾内科住院的糖尿病肾病患者30 例，经肾活检明确诊断糖尿病肾病(患者血肌酐均＜3mg/dl)。将患者随机分为雷公藤多苷治疗组(B组)和缬沙坦对照组(A 组)，治疗组15 例，男10 例，女5 例，年龄35 ～68 岁，平均年龄52 岁，其中伴有高血压12 例;对照组15 例，男11 例，女4 例，年龄39 ～70 岁，平均年龄58．6 岁，其中伴有高血压8 例。

2．治疗方法:两组均在糖尿病饮食管理和运动疗法的基础上，运用胰岛素降糖治疗，将血糖控制在空腹＜6．1mmol/l，餐后2 小时＜8． 0mmol/l，并根据具体情况予以降压(血压＜130/80mmHg)，降脂(血脂控制在CHOL ＜4．5mmol/l，TG ＜1．7mmol/l，LDL ＜2．6mmol/l)及低蛋白饮食(蛋白摄入量以1．0 ～1．2g/d为宜)、糖尿病教育、运动锻炼等综合治疗。A 组:在常规治疗基础上口服缬沙坦分散片80 ～160mg/d 治疗。B 组:在对照组治疗基础上口服雷公藤多苷40mg Tid，治疗8 周后改为20mg Tid维持。

3．观察项目 分别于治疗前和治疗后8 周测定24 小时尿蛋白定量，以及血浆白蛋白、肾功能。指导治疗同时观察药物不良反应。治疗过程中如出现下列情况雷公藤多苷可减量或暂停观察:①并发感染;②谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高超过正常值2．5倍以上;③外周血白细胞计数＜3500/μl。

4．统计学方法:所得数据以(¯x±s)表示，用SPSS11．0 软件进行统计分析，各组比较采用t 检验，P ＜0．05 为差异有统计学意义。

结 果

1．两组治疗前后检测指标比较 治疗前24 小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐差异无统计学意义(P ＞0．05)，治疗后两组差异有统计学意义(P ＜0．01)，见表1。说明雷公藤多苷治疗组其疗效优于对照组。

讨 论

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。临床期糖尿病肾病患者主要表现为大量蛋白尿，后者是糖尿病肾病患者肾功能恶化、进展至终末期肾脏病最主要的危险因素之一［1］。临床糖尿病肾病一旦出现大量蛋白尿，其功能将不可遏止地进行性下降。糖尿病肾病主要是糖尿病性肾小球硬化，其基本病理变化是肾小球系膜细胞增生、系膜区扩张及细胞外基质增多。新近研究已证实免疫损伤和炎症在糖尿病肾病病理过程中起重要作用，因此可从调节免疫和抗炎角度治疗考虑为糖尿病肾病的治疗提供新思路［2］。

雷公藤，工矛科雷公藤属植物，是一种具有清热解毒、舒筋活血、除湿去肿止痛等作用的中药，雷公藤多苷由中药雷公藤提取，是一种混合苷，作为免疫抑制剂广泛应用于风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、哮喘、皮肤病等多种自身免疫性疾病。雷公藤主要抑制淋巴细胞与单核细胞增殖，减少抗体生成，抑制细胞表面黏附分子合成发挥其抗炎作用。雷公藤多苷还可以非特异性地清除氧自由基，保护和维持肾小球基底膜电荷屏障的完整性，阻断体内多种刺激因子介导的肾小球白蛋白通透性的增加。此外，南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所近年的工作证实，除了独特的免疫抑制作用和抗炎作用以外，雷公藤还具有明显的对足细胞损伤的保护和修复作用［3］。

缬沙坦是一种非肽类AngⅡ受体拮抗剂。可选择性、竞争地与AngⅡ受体Ⅰ亚型结合，阻断AngⅡ的作用，阻断RAS 使血管扩张，血压下降，从而通过改善肾小球内"三高"状态达到对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。另外，循证医学已证明，缬沙坦具有独立于降压效益外的肾脏保护作用，大量研究证实缬沙坦可抑制参与肾小球硬化和肾小管间质损害的细胞和某些炎症介质的活性和生成，对慢性肾脏病的血压和蛋白尿有明显改善作用。

通过临床观察，我们发现在常规治疗糖尿病肾病的基础上加用雷公藤多苷及缬沙坦，被治患者尿蛋白、血肌酐均有降低，血浆白蛋白升高，且治疗过程中未发现明显的不良反应，值得临床推广应用。在治疗过程中我们还发现使用雷公藤多苷联合治疗糖尿病肾病效果欠佳与其使用雷公藤时间早晚有一定关系，那些出现大量蛋白尿但肾功能正常的糖尿病肾病患者，使用雷公藤多苷后尿蛋白均有下降，而那些已出现肾功能异常，肾小球硬化，肾单位减少患者，使用雷公藤多苷治疗意义不大，效果不佳，故我们建议当糖尿病肾病发展至有蛋白尿时，建议及早给予雷公藤多苷治疗。

1 Lhotta K，Janecke AR，Scheiring J，et al． A large family with a gain-of-function mutation of complement C3 predisposing to atypical hemolytic uremic syndrome，microhematuria，hypertension and chronic renal failure［J］． Clin J Am Soc Nephrol． 2009;4(8):1356 -1362．

2 Kelly KJ，Dominguez JH． Rapid progression of diabetic nephropathy is linked to inflammation and episodes of acute renal failure ［J］． Am J Nephrol． 2010;32(5):469 -475．

3 黎磊石，刘志红． 中国肾脏病学［M］． 北京:人民军医出版社，2008:589．