分化型甲状腺癌的治疗及影响复发的因素分析

贾宇飞

运城市中心医院普外科 山西运城 044000

分化型甲状腺癌(DTC)是常见的内分泌恶性肿瘤之一［1］，好发于青年女性，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌2种。由于DTC生长缓慢，病程长，早期缺乏典型症状，发现时已多属中晚期，导致肿瘤难以彻底切除或复发转移［2］，给疾病的治疗及预后带来困难。手术是治疗DTC的首先方法。但对于外科治疗原则如手术切除范围、颈淋巴结清扫适应证等仍存在分歧。本项目拟在已有研究基础上，探讨DTC合理的外科治疗方案及效果，分析影响其复发的因素，以期为临床治疗该病提供科学依据，现报告如下。

资料与方法

一般资料:选取2008年1月～2012年1月我院经手术切除病理证实的DTC患者52例，术前均行颈部高频超声、螺旋CT检查等确诊为DTC［3］，术后均经病理检出证实。52例临床均表现为不同程度的无痛性包块、声嘶、饮水呛咳、咽部不适。其中男10例，女42例;年龄11～73岁，平均(35.7±5.4)岁;病程7天 ～8年，平均(7.2±2.1)个月。病灶分布:右叶癌 26 例(50.0%)，左叶癌 22例(42.3%)，峡部癌 3例(5.8%)，双叶癌 1例(1.9%);组织学类型:乳头状癌40例(76.9%)，滤泡状癌12例(23.1%)。按UICC分期标准:I期 21例(40.4%)，Ⅱ期 14例(26.9%)，Ⅲ期12 例(23.1%)，Ⅳ期5 例(9.6%)。发生颈部淋巴结转移48例(92.3%)。

治疗方法:①治疗史:52例非我院首治14例(26.9%)，其中13例(92.9%)行手术治疗，术式以肿物局部切除加或不加颈部淋巴结切除为主;1例(7.1%)行放疗治疗。在我院首次治疗38例，其中36例(94.7%)行手术治疗，2例(5.3%)行甲状腺素或放疗治疗。②手术方法:采用单侧腺叶+峡部切除术/颈淋巴结清扫术治疗。于颈前胸骨切迹上两横指顺皮纹方向作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘，依次打开皮肤、皮下组织以及颈阔肌，依环甲间隙解剖，常规暴露喉返神经并予保护(喉不返神经变异者应在甲状软骨下角处暴露喉返神经，避免发生损伤)。显露甲状旁腺，保护好每1枚甲状旁腺的血运。若再次手术黏连较重，上述组织辨认不清，应予保存后被膜，必要时用神经探测仪寻找神经。常规行VI区淋巴结清扫术，术中若发现可疑淋巴结，应立即行冰冻切片检查。

统计学分析:数据应用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以(±s)表示，结果采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05有统计学意义。

结 果

本组52例DTC患者，均随访1～5年，随访成功率100%。36例在我院行首次手术治疗中，复发2例，复发率为5.6%，包括同侧腺叶、区域淋巴结各复发1例(各占2.8%)。术中发生喉返神经损伤致声音嘶哑1例，喉返神经损伤率为2.8%;术后出现短暂性抽搐1例，甲状腺旁腺损伤率为2.8%。

在我院行再次手术治疗的13例中，距离首次手术时间在1年之内10例(76.9%)，其中8例(80.0%)再次术后病理阳性，其中单纯甲状腺阳性2例，单纯颈淋巴结阳性3例，甲状腺与颈淋巴结均阳性3例;2例(20.0%)再次术后病理阴性。术后发生残留8例，总残留率为61.5%;随访复发1例，复发率为7.7%。1例行放疗+甲状腺素治疗，随访中出现复发。故非我院首治14例，病理证实复发共2例，总复发率为14.3%;神经损伤声嘶1例，喉返神经损伤率为7.1%。

对本组4例复发性DTC的相关因素分析结果表明，首次治疗术式对复发影响有显著性 (P＜0.05);性别、年龄、病理类型、病灶大小、疾病分期、淋巴结转移情况等均对复发影响无显著性(P 均 ＞0.05)。

讨 论

外科治疗仍是DTC治疗的主要方法。由于术前确诊困难，再次手术较多，学界普遍认为［4］，应根据患者年龄、健康状况、肿瘤分期、病灶部位、病灶大小等因素确定手术原则与方式。

综合多年的临床实践经验，我们认为颈淋巴结清扫适应证主要有以下几方面:①颈淋巴结阳性者(CN1)行功能性颈淋巴结清扫术。本组52例中有5例(9.6%)行功能性颈淋巴结清扫。②颈淋巴结阴性者主张随访期间出现颈旁淋巴结转移后，再行颈淋巴结清扫。③原发癌侵至腺叶外及周围组织或复发癌，可选行颈淋巴结清扫术;原发癌未侵至腺叶外及周围组织，但术中发现VI区淋巴结肿大，冰冻证实转移，应行颈淋巴结清扫［5］。本组有2例(3.8%)术中病理证实淋巴结转移而行颈淋巴结清扫术。④双侧淋巴结转移应先对原发灶与转移严重侧清扫，4～6周后再行对侧淋巴结清扫。⑤滤泡样癌多发生血道转移，故对有血行转移者可不行颈淋巴结清扫。

DTC因误诊使得首次手术治疗不当而发生残留率及复发率均较高［6］，再手术十分必要。对于再手术的时机，我们认为间隔不宜过长，以首次手术后2周内为好，此时患者局部水肿基本消退，解剖时组织黏连易分离，利于减少手术并发症。

再手术的方式应综合病灶大小、病理类型、首次术式以及患者的全身情况而予以考虑。我院再手术方式主要采用残留/复发腺叶切除、峡部切除+对侧腺叶次全切除，以及喉返神经区淋巴脂肪组织切除;对颈淋巴结转移者予以改良根治或传统根治，双侧颈淋巴结转移者进行1次廓清;无颈转移者不主张行预防性淋巴结清扫，但术中需仔细检查甲状腺癌易发生淋巴结转移部位，对可疑淋巴结予快速冰冻切片检查，根据病理检查结果选择合理的手术方式。

通过临床观察发现，首次治疗术式是影响DTC复发的重要因素(P＜0.05);而患者的性别、年龄、病理类型、病灶大小、疾病分期、淋巴结转移情况等对DTC复发无显著性影响(P＞0.05)。

综上所述，对原发灶局限于一侧腺叶的DTC患者，单侧腺叶+峡部切除术/颈淋巴结清扫是首次手术治疗的有效方式。首次治疗术式是影响DTC复发的重要因素。

1 赵媛，张杨，刘星君，等.分化型甲状腺癌预后相关因素分析并文献复习［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，27(11):920 ～922.

2 黄韬.分化型甲状腺癌的规范治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(8):805 ～808.

3 李树春.分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗和预后的关系［Z］.2011国际暨全国第十一届头颈肿瘤学术大会，杭州，2011.

4 李俊，秦贵军，闫昱杉，等.2843例甲状腺结节临床及术后病理结果分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28(10):802～805.

5 王恩彤.分化型甲状腺癌颈清扫术的选择［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(06):522 ～525.

6 谭介恒.分化型甲状腺癌诊断和治疗的国内进展［J］.医学综述，2012，18(18):2986 ～2988.