强化医院内部管理 积极适应公立医院改革

刘建迪

为进一步推进公立医院综合改革，破除“以药养医”机制，解决老百姓“看病难”、“看病贵”的实际问题。自2010年，国家实行了一系列公立医院改革措施，本院作为沿海发达地区的一所三级甲等医院，于2012年12月3日正式实行了以“药品零差率”为主要任务的公立医院改革措施。

1 公立医院改革的背景及政策

1.1 国家层面 卫生部、中央编办、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部于2010年2月11日下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》；国务院办公厅于2011年2月28日下发了《2011年公立医院改革试点工作安排》；国务院办公厅于2012年6月7日下发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》；卫生部、国务院医改办、中央编办、财政部、人力资源社会保障部于2012年8月1日下发了《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》。从这一系列涉及多部委的政策的出台，可见国家是有决心、并且有步骤地在深入进行公立医院改革。

1.2 省市层面 浙江省卫生厅、编委办、发展改革委、财政厅、人力资源和社会保障厅、物价局于2010年联合发布《浙江省公立医院改革试点指导意见》后，嘉兴市作为市级公立医院综合改革试点城市，于2012年12月3日，正式实行了以药品零差价为主要任务的公立医院综合改革试点。先后下发了《嘉兴市公立医院综合改革试点的实施意见》、《嘉兴市市级公立医院综合改革试点工作实施意见》等多个文件制度。

2 市级公立医院改革的指导思想

嘉兴市市级公立医院改革的指导思想是坚持公立医院公益性质，深入推进公立医院综合改革，破除“以药养医”机制，建立科学有效的公立医院经济运行新机制，提高公立医院管理水平、运行效率和服务能力；有效解决城乡居民看病就医突出问题；着力提高人民群众的满意度。

3 具体措施

此次市级公立医院改革我们的基本原则是减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入；调整相关医保政策等综合措施。

3.1 破除“以药养医”机制 公立医院改革的主要工作目标是破除“以药养医”机制[1]，合理控制医疗费用，显著提升医疗服务能力，有效调动广大医务人员积极性，人民群众看病就医更加便捷，逐步建立公立医院运行新机制，为推进公立医院综合改革奠定良好基础。

根据上级的要求和我院的具体情况，经过认真的分析和讨论，我们认为，在这次医改试点工作中，经济运行体制的改革是整个改革工作的重点和突破口。我们需要建立新的经济运行机制，加强内部管理，提高医疗质量和服务质量[2]。

3.2 市级公立医院综合改革 最主要的内容是除中药饮片外，全部药品按实际进价实行零差率销售。同时，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，对手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等5项体现技术劳务的收费项目进行调整，医疗服务价格调整总量=2011年药品差价总量的95%。取消挂号费，门诊诊查费10元/次（诊查费和增设药事服务打包），住院诊查费15元/日。手术费平均上浮21.47%，治疗费平均上浮18.48%，护理费上浮145.67%，床位费上浮7.97%。

4 实施情况

4.1 发挥医务人员的主动作用 在上级政策下达之前，我院提前了半年的时间，先进性相关政策的学习和探索，到已经先一步实施药品零差率的县级医院取经。也许从医院的规模来讲我们市级医院优于县级医院，但他们在处于医改的前沿，有很多经验值得我们学习。院领导多次在院内会议上对中层干部进行动员，让大家认识医改，接受医改，并且主动地投入医改。

医改的主要参与者，应该是各级医务人员，他们是改革措施的具体执行者。如何发挥医务人员的积极性和主动性[3]，是我们着重考虑的问题。没有医务人员参与的医改是不会顺利推进的。我们对医务人员进行反复的动员，虚心听取他们的建议和想法，完善分配激励机制，充分调动全院职工的工作积极性，使医务人员自觉地投入到医疗体制改革之中[4]。

4.2 调整标准，加强考核 由于收费价格的调整，涉及到挂号费、诊疗费、药品费用、非药品费用，我们按照新的收费标准套算2012年1-11月全院各科室新的收入，在此基础上，重新制定了各科室药占比、住院次均费用、门诊次均费用控制标准，并适当调整科室绩效工资分配方案。在控制标准的制定过程中，进一步下调药品比例的控制标准，严格控制次均医疗费用，结合各专科的特点，因地制宜，做好了医改后医院考核指标的衔接。期望医院每门诊人次费用、每出院人次费用、不因价格的调整而上升，药品比例整体下降6个百分点以上。

4.3 做好经济管理，加强成本控制 这是公立医院管理体制改革的主要任务之一，也是加强和提高医院经营管理水平的基础和保证。成本核算，不仅仅是发多少奖金的问题，而是全面加强医院管理，挖掘内部潜力，持续降低医院运营成本[5]，提高医疗服务质量和效益的重要手段和方法。如果仅仅把成本核算看成是计算奖金的一种方法，则本末倒置，适得其反。强化成本意识，提高经营管理水平，降低医疗成本[6]，既为患者降低医疗费用，为医院降低运营成本，为国家节约医疗资源，也为日后单病种打包付费做好前期的铺垫。

4.4 动态追踪、及时调整 医改政策试运行后，每月动态跟踪医院各科室的整体运行情况。经过5个月的运行，医院人均费用较医改前有所下降，药品比例下降了近7个百分点，在缓解“看病贵”问题上做出了一定的贡献，受到了患者的一致好评。

5 存在的问题和思考

公立医院改革，我们还有很多问题需要进行深入地探索。在改革过程中，需要建立科学规范的医院管理体制，运行机制和监管机制[7]，深入开展“三好一满意”活动，有效提升医疗服务质量和运行效率；同时，也要切实深化公立医院人事制度改革，进一步完善分配机制，完善人员绩效考核制度等。公立医院应坚持维护公益性和社会效益的原则[8]，同时希望政府能增加对公立医院的投入，共同推进卫生事业的发展。

[1]程志.财政投入:后“以药养医”时代的改革路[J].当代医学,2007,13(4):24-28.

[2]白剑峰.告别以药养医医保支付总体平衡——浙江省县级公立医院改革观察[J].医院领导决策参考，2013(2):30-34.

[3]蒋建庭.浅谈医改形势下公立医院思想政治工作的着力点[J],当代医学,2010,16(33):46-47.

[4]王远清.浅谈新医改背景下公立医院如何做好“三好一满意”[J].现代医药卫生，2012，28（19）:3031-3032.

[5]钱群.对现阶段我国公立医院绩效分配模式的思考[J].江苏卫生事业管理,2013(1):15-16.

[6]吴蓓,王家勇.胡颖加强绩效管理助推公立医院改革[J],检验医学与临床,2013，10(8):1043-1044.

[7]兰茜.加强公立医院管理,适应医疗改革需要[J].临床实验医学杂志，2012，11（22）：1833-1844.

[8]冷冰.刘志刚公立医院体现公益性的探讨[J].当代医学,2009,15(31):12-13.