经腹腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床应用

贾卓敏 艾星 关亚伟 高峰 孙凤岭 臧桐

1北京军区总医院泌尿外科100700北京

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起肾后性肾功能损害的常见疾病，常见原因有输尿管高位连接、异位血管压迫及先天发育异常等，可伴有中、重度肾积水及肾盂结石。肾盂输尿管连接部离断吻合术是治疗UPJO的主要方法，随着腹腔镜技术的进步，尤其是腔内吻合技术的发展，腹腔镜肾盂成形术逐渐应用于临床，笔者2009年2月～2012年7月共行经腹途径腹腔镜肾盂成形术34例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共34例，其中男18例，女16例，年龄17～44岁，平均31岁。左侧19例，右侧15例，29例患者有间断腰痛及腰酸胀病史，15例为体检发现，其中3例伴有肾盂结石，9例术前有发热，术前经超声、泌尿系CT、静脉肾盂造影、逆行尿路造影学等检查证实肾盂重度积水19例，中度积水15例，术前尿常规见白细胞阳性的患者术前常规给予抗感染对症治疗。

1.2 手术方法

全麻，患者取健侧卧位，倾斜70°。常规建立三个穿刺通道，于脐缘1cm处切开10mm切口，置入气腹针，建立气腹，气腹压力在15mm Hg（1.995 kPa），刺入10mm套管，置入腹腔镜，直视下分别于剑突与脐连线中点，平脐腹直肌旁分别置入10 mm套管，建立器械操作通道。腹腔镜下先沿结肠旁沟纵行切开后腹膜，将结肠推向对侧，可见增大扩张的肾盂，沿扩张肾盂周边游离肾盂输尿管连接部，充分松解狭窄段周边粘连组织，明确狭窄部位及原因。根据扩张肾盂的特点弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂成喇叭口状，保留肾盂内侧部分不离断，仍与输尿管相连，向下纵行劈开输尿管外侧直至狭窄段远端约0.5～1.5cm，用4-0可吸收线将肾盂口外侧下角与输尿管剪开处最低位缝合固定在一起，在狭窄段远端约0.5cm处离断并去除狭窄段输尿管，并进一步完成肾盂裁剪。首先连续缝合吻合口后壁，放置双J输尿管导管，再间断吻合前壁，连续缝合剩余的肾盂上部开口，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经腹直肌旁套管针留置腹腔引流管一根，关闭切口。

1.3 术后处理

患者术后常规应用抗生素3～5d，保持引流管引流通畅，腹腔引流管一般于术后5～7d无引流液后拔除，尿管于术后7d拔除，双J管留置术后3个月于膀胱镜下拔除。分别于术后3个月和6个月、1年行肾脏超声、肾动态显像及泌尿系CT等检查。

2 结果

34例手术均在腹腔镜技术下完成，无中转开放手术病例。术中见异位血管压迫5例，原发肾盂输尿管连接部狭窄27例，原发肾盂输尿管交界处息肉2例。手术时间105～195min，平均114min；术中出血量20～50ml，平均34.7ml。1例患者出现术后漏尿，急诊探查行吻合口修补后未再漏尿。肠道功能恢复时间1～2d，腹腔引流管于5～7d时拔除，尿管留置于术后7d，术后住院5～7d，平均6.5 d。术中及术后均未见严重并发症，随访8～48个月，术后每3～6个月均行肾脏超声检查，其中肾脏积水消失者9例，肾积水减轻者13例，肾积水未进行加重者11例。术后6个月时再次出现肾盂输尿管连接部狭窄1例，经输尿管镜内切开后好转。手术成功率97.0%。

3 讨论

UPJO是肾后性梗阻导致肾功能损伤的常见原因，解除肾盂出口梗阻，从而最大限度地恢复肾脏功能和维持肾脏的生长发育是手术治疗的主要目的。离断性肾盂成形术是目前应用最为广泛，术后效果较好的手术方法，是UPJO治疗的“金标准”，其适应于腔内梗阻、腔外压迫、高位连接等各种类型的UPJO病例，总成功率为90%～99%[1]，随着微创技术的发展，离断性肾盂成形术在开放性手术的基础上已经发展形成了腹腔镜途径及机器人辅助的腹腔镜手术等多种方式，而且因为腹腔镜肾盂成形术相比开放手术有较小的创伤及较快的恢复，相比内窥镜内切开具有较高的成功率，已经成为肾盂成形术的首选[2]。李宏召等[3]通过比较后腹腔镜与开放离断肾盂成形术的临床效果后认为腹腔镜手术在手术时间、手术出血量及术后恢复方面明显优于开放手术，在手术效果方面可与开放手术相媲美，但手术难度较高，学习曲线较长。Herndon等[4]亦通过比较开放手术及腹腔镜手术后认为，UPJO的腹腔镜手术治疗可以达到开放手术的疗效，但需要较长时间及较专业的腹腔镜技术的培训。Sivaraman等[5]及范正超等[6]通过比较机器人辅助腹腔镜肾盂成形术及后腹腔镜肾盂成形术发现两者手术时间、术中出血及术后疗效相当，更加肯定了微创技术在肾盂输尿管连接部梗阻疾病中治疗的价值。

考虑到后腹腔镜肾盂成形术手术空间小，在肾盂转位不良等肾盂输尿管吻合有较多困难的情况下，我们对部分UPJO患者采用经腹腔途径的离断性肾盂成形术，通过总结我们发现经腹腔途径具有操作空间大、视野清楚、利于吻合口腔镜下吻合及放置双J管等优点，手术效果、手术成功率与开放手术相近，Zhu等[7]通过比较经腹腔途径与后腹腔途径行肾盂成形术的学习曲线比较认为，年轻医生亦可先从经腹腔途径开始，而高年资医生采用两种手术方式学习曲线无明显区别。

通过34例手术操作，我们有如下经验：①腹膜后腔的暴露，在肝脏或脾脏下方剪开侧腹膜，下端因达到肾脏下极及近端输尿管，牵开肠道后再行切开Gerota筋膜。②充分游离肾盂、输尿管及狭窄处，游离过程中注意保护异位血管，因为管腔外压迫最常见原因为来自供应肾下极的迷走血管或副血管，不轻易切断。③重建手术，肾盂瓣的裁剪及吻合需要术者巧妙的设计，尽可能降低镜下缝合的难度，减少并发症的发生。在裁剪肾盂时刻注意保持肾盂输尿管暂时不完全离断，待肾盂瓣下角与输尿管劈开之最低处吻合后，再完成肾盂裁剪并离断狭窄段输尿管。这样就可避免吻合时输尿管发生旋转、扭曲。吻合口后壁采用连续缝合，如能行锁边缝合，则可防止吻合口过松而出现尿漏或过紧出现吻合口狭窄等情况，利于术后恢复。④吻合口的设计及缝合，尽量使吻合口长轴与肾脏的纵轴相平行，这样既可以使吻合口美观亦可降低吻合难度，减少术后漏尿风险。⑤术中我们根据肾积水的程度，适度裁剪集合后再行吻合输尿管，术后复查时部分病例提示肾积水减轻甚至消失，增加了患者对于疾病治疗的满意度。⑥良好的腹腔镜缝合技术是肾盂成形术的基础，年轻医生可通过模拟培训等方法掌握缝合技术，缩短学习曲线。

患者术后漏尿是术后较常见的近期并发症。本组患者中有1例出现术后漏尿，因经腹腔途径手术，尿液可导致化学性腹膜炎，患者出现腹痛，反跳痛等腹膜刺激征及发热等症状，急诊行剖腹探查后发现吻合口缝线松开，重新缝合紧固吻合口后冲洗腹腔，患者术后恢复较好。相比经后腹腔手术途径，经腹腔途径一旦发生漏尿，需根据漏尿量尽早行再次手术探查。对于肾盂成形术后患者的的定期复查及随访尤为重要，我们要求患者每3～6个月行泌尿系超声检查，了解术后恢复情况，及早发现再狭窄病例，本组1例患者在术后6个月时发现肾积水有所加重，行逆行造影后发现吻合口处有狭窄，行输尿管镜内切开治疗后好转。

综上所述，腹腔镜肾盂成形术已逐渐成为UPJO治疗的首要选择，而经腹腔腹腔镜肾盂成形术具有操作空间宽阔，肾盂、输尿管暴露满意，解剖清晰，手术操作更精细，可以有效缩短手术时间，避免术后并发症发生，取得较好的手术效果，而且具有切口小、术中出血少、术后患者疼痛轻、恢复快、并发症少及住院时间短等优势，因此我们认为经腹腹腔镜肾盂成形术安全有效，值得广泛推广使用。

[1]那彦群，叶章群，孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011：425-427.

[2]Wolf JS.Laparoscopic transperitoneal pyeloplasty.J Endourol，2011，25（2）：173-178.

[3]李宏召，黄定平，马鑫.后腹腔镜与开放离断肾盂成形术的临床效果比较.临床泌尿外科杂志，2005，20（9）：517-520.

[4]Herndon CD，Herbst K，Smith C.The transition from open to laparoscopic pediatric pyeloplasty：a single-surgeon experience.J Pediatr Urol，2013，9（4）：409-414.

[5]Sivaraman A，Leveillee RJ，Patel MB，et al.Robotassisted laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction：a multi-institutional experience.Urology，2012，79（2）：351-355.

[6]范正超，卢锦山，朱捷，等.经腹腔机器人辅助与后腹腔镜下离断式肾盂成形术的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2012，33（6）：417-420.

[7]Zhu H，Shen C，Li X，et al.Laparoscopic pyeloplasty：a comparison between the transperitoneal and retroperitoneal approach during the learning curve.Urol Int，2013，90（2）：130-135.