妇科腹腔镜手术并发泌尿系统损伤原因及防治探讨

张一萍

妇产科手术是医源性泌尿系统损伤的常见原因［1］。现将我院2005-01至2012-12 因妇科良性疾病行腹腔镜手术致泌尿系统损伤6例的确切原因进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1120例腹腔镜手术中发生膀胱损伤4例，输尿管损伤1例，输尿管合并膀胱损伤1例，总发生率0.53%。

1.2 腹腔镜手术方法 采用德国WOLF 电视腹腔镜及器械，所有手术均在全麻下进行，术前常规检查及准备，排除手术禁忌。先建立气腹后穿刺第一套管针，腹内压力设为15 mmHg，直视下穿刺第2～4个套管针，镜下操作包括钝、锐性分离，双极、单极、超声刀止血、离断，缝合、打结等。

1.3 腹腔镜手术并发泌尿系损伤及处理

1.3.1 输尿管损伤合并膀胱损伤 本组1例发生在开展腹腔镜下全子宫切除术早期，术后5 d 患者出现剧烈腹痛、腹胀，B 超提示大量腹腔积液，穿刺抽出淡黄色清亮液体，静脉肾盂造影提示右侧输尿管瘘，膀胱注入稀释造影剂后未见外溢。转泌尿外科开腹手术，术中见右侧输尿管下段损伤，膀胱后壁有缝线贯穿，行膀胱修补、输尿管膀胱再植加输尿管支架置入，术后1个月取出。

1.3.2 膀胱损伤 本组共4例，1例双侧卵巢畸胎瘤患者，既往有一侧卵巢畸胎瘤剥除、对侧卵巢剖探术史，术中见双侧卵巢致密粘连于前腹膜，分离过程中发现膀胱破裂，见Folly 管球囊，即中转开腹行膀胱修补术，术后留置导尿2周。1例腹腔镜辅助阴式子宫切除术，剖宫产史，分离子宫膀胱间隙时见清亮液体，检查发现膀胱破裂，行修补术，术后留置导尿管2周。1例子宫肌瘤剔除术，术毕撤出举宫器发现尿袋内肉眼血尿，宫颈前唇上方2 cm 处渗血，考虑助手举宫时宫颈钳钳夹位置过高损伤膀胱，膀胱内注入亚甲蓝液体，未发现内、外瘘，留置导尿10 d。1例发生于宫外孕手术，自脐孔处Trocar 置入取物袋时粗暴用力，腹腔镜弯钳将子宫下段前方腹膜捅伤，导尿管内见血尿及气体，膀胱注入稀释亚甲蓝液体后自损伤处外渗，镜下可吸收线缝合，留置导尿7 d。

1.3.3 输尿管损伤 发生于1例粘连严重的子宫内膜异位症患者，术中发现电凝致部分管壁热固化，未见液体流出，静脉亚甲蓝实验亦为阴性，术中行膀胱镜下输尿管支架置入，术后1个月取出。

2 结果与讨论

所有病例术后第2 天行双肾、输尿管B 超检查，均无梗阻性损伤。停留置导尿后尿常规、肾功能化验均无异常，残余尿正常。所有病例随访6个月以上，复查项目同上，预后均良好。

2.1 损伤原因 妇科腹腔镜术中并发输尿管、膀胱损伤，首先与手术医生的手术经验有关［2］，包括对解剖、组织辨认及腹腔镜器械操作的熟悉程度。腹腔镜术中更多使用电手术器械或其他有能量的器械，产生的热传导可致周围组织缺血坏死，如输尿管的热损伤在术中很难预测，往往形成迟发型尿瘘［3］。其次与手术方式及手术难度相关，协和医院报道妇科腹腔镜手术总的并发症发生率为1.92%，其中附件手术及子宫肌瘤剔除的并发症分别为0.9%及1.9%，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术并发症为6.67%［4］。当存在以下因素时更增加了损伤的风险:(1)子宫增大、子宫下段大肌瘤、阔韧带肌瘤或巨大盆腔肿物，使输尿管受压、移位，影响术野暴露及操作;(2)子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔手术史等导致致密的盆腔粘连、解剖变异、组织间层次不清，如剖宫产手术史增加膀胱损伤的概率［5］;(3)术中发生大出血等意外时盲目钳夹、电凝或缝扎;(4)术前未排空膀胱或术中引流不畅。本组6例亦与上述因素相关，其中有2例在举宫和置取物袋过程中发生膀胱损伤，是腹腔镜术中特有的，需引起术者的注意。

2.2 诊断 术中发现术野内持续清亮或淡血性液体或尿袋内出现肉眼血尿、气体时，应仔细检查膀胱和双侧输尿管。若见到异常光滑黏膜或导尿管球囊，考虑膀胱损伤，可经导尿管向膀胱注入亚甲蓝生理盐水200～300 ml，或膀胱镜检查以明确损伤部位。检查术中处理过的与输尿管关系密切的部位，是否有非血管腔断面暴露、有持续不断清亮液体流出，或上段输尿管增粗、无蠕动，可沿输尿管走行寻找损伤处，若有困难可行静脉亚甲蓝实验、膀胱镜下检查或置入输尿管导管以证实［6］。但多数输尿管损伤是在术后发现，其中约1/4 导致严重的肾功能损伤［7］。术后发现的泌尿系损伤，由于损伤部位、程度不同及是否漏尿，症状出现的早晚及轻重程度也不同。当尿液漏入腹腔，患者出现腹痛、腹胀、发热、腹膜炎症状，或引流液明显增多;阴道排液提示尿液漏入阴道;若出现输尿管梗阻时，可有腰背酸痛、肾区叩击痛甚至少尿、无尿。根据不同症状选择B 超、CT、化验腹腔引流液或腹腔穿刺液内肌酐水平、经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝液体、静脉亚甲蓝实验、静脉肾盂造影、膀胱镜下检查及造影等，明确损伤部位［8］。本组1例输尿管损伤患者术后持续腹胀不适伴低热，未引起重视，直至形成大量腹腔内漏尿才确诊。因此对于早期不典型症状，如原因不明的腰部胀痛不适，无法解释的持续发热、腹痛、腹胀等，要警惕输尿管损伤的可能。及时确诊梗阻性输尿管损伤，早期治疗，可防止继发肾脏损伤。

2.3 处理 术中发现的膀胱损伤可在腹腔镜下或开腹修补，4-0 可吸收线间断全层缝合，3-0 可吸收线间断包埋浆肌层，术后留置腹腔引流管，留置导尿管1～2周拔出，小的挫裂伤、穿孔也可不缝合，留置导尿待其自愈［1］。本组4例膀胱损伤病例经过上述处理，预后良好。术中发现的输尿管损伤，应与泌尿外科合作修补，手术方式根据具体损伤情况可采用留置输尿管支架，输尿管松解、缝合、端端吻合或输尿管膀胱再植术后加留置支架，输尿管支架于术后1～2个月取出［1］。术后发现的膀胱瘘、输尿管瘘，在引流通畅、保护肾功能的前提下，部分可非手术治疗。膀胱瘘经留置导尿、抗感染治疗，若4～6周仍未愈合者可待术后3个月后行膀胱修补术。轻度输尿管瘘在膀胱镜下置入输尿管支架，一般可自愈，否则应尽早二次手术修补，手术路径可采取开腹、腹腔镜或经皮经输尿管镜输尿管会师术［7］。

2.4 预防 首先要明确泌尿器官损伤的好发部位:膀胱损伤好发于分离膀胱子宫间隙及缝合阴道时;输尿管损伤的好发部位为输尿管进入盆腔(越过髂血管)处、子宫动脉下方、进入宫骶韧带外侧及主韧带处以及膀胱入口处。因此，在下推膀胱、缝合阴道、处理盆漏斗韧带、子宫血管、主骶韧带，尤其是分离卵巢与盆腔侧壁的粘连时［9］，要解剖清晰，精确分离组织间隙，提供良好的术野，避免阴道断端与膀胱间距离过短或在阴道穹窿两侧区域盲目电凝、缝扎。尤其是使用电器械时，应游离出要处理的组织，尽量远离输尿管、膀胱，采用短促间断电凝阻止热量连续传导。其次，对于困难手术要进行充分的术前评估。在处理盆腔粘连严重的病例时，手术操作应耐心细致，充分暴露组织间界限，用剪刀锐性分离，避免盲目钝性分离或电刀切割。

［1］饶大庞，虞海峰，李新德，等.医源性输尿管膀胱损伤诊治分析［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31(2):96-98.

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［4］冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发症34例分析［J］.中华妇产科杂志，2001，36(4):146-149.

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［6］Jelovsek J E，Chiung C，Chen G，et al.Incidence of lower urinary tract injury at the time of total laparoscopic hysterectomy［J］.JSLS，2007，11(4):422-427.

［7］李 钧，王晓峰.经皮经尿道输尿管镜输尿管会师手术在医源性输尿管损伤中的应用［J］.北京大学学报，2011，43(4):570-573.

［8］Scott ED，J C Winters.Urinary Tract Injures:Recognition and Management［J］.Clin Colon Rectal Surg，2010，23(2):104-112.

［9］Oh B R，Kwon D D，Park K S，et al.Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery［J］.Obstet Gynecol，2000，95:337-339.