基层卫生队抗菌药物不合理使用分析及管理措施探讨

郭 华

近年来，各级医疗单位为落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发［2004］285 号)、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发［2012］32 号)及《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部［2012］84 号令)等文件精神，采取合理用药标准培训、行政命令与监督检查相结合等方法，促使合理应用抗菌药物有了很大改观［1，2］。然而，对于基层卫生队，抗菌药物的合理应用管理几乎还是一个真空地带。笔者随机抽取了236 份战士门诊就诊病历和584 张处方，发现基层卫生队在抗菌药物使用方面存在诸多问题，现将部队基层卫生队抗菌药物使用调查情况及下一步管理措施探讨如下。

1 基层卫生队抗菌药物不合理使用情况

对抽取的584 张处方统计，使用了抗菌药物的处方达432 张，抗菌药物使用率高达73.97%，大大超过了门诊抗菌药物使用率不高于20%的标准［3］。在抽取的236 份门诊病历中，共有96 份(40.7%)病历存在不合理应用抗菌药物，其中无指征用药28例，重复用药16例，无指征联合用药22例，用法用量不适宜19例，不合理配伍用药11例。

1.1 无指征滥用抗菌药物 抽查中发现无明确和明显的感染，只要发热就立即使用抗菌药物的现象非常普遍。如常见的上呼吸道感染，除对症给药外，常合用抗菌药物。事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，而抗菌药物对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需用抗菌药物［4］。又如腹泻未必全是细菌感染所致，因腹部受凉引起肠蠕动加快;乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起肠道的变态反应;发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状，诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致，只有因霉菌感染引起的霉菌性肠炎才能用抗菌药物治疗［4］。然而在抽查中发现不论何种原因导致的腹泻，普遍使用口服诺氟沙星或环丙沙星，这显然不妥。

1.2 重复用药 一些伤病员临床症状较多，病因复杂，为了尽快治好疾病，基层医师往往使用2 种或2 种以上抗菌药物，造成重复用药。如针对咽炎伤病员，用阿莫西林分散片口服;因夜晚值勤受寒，病情加重，医师又给予患者加服头孢克肟咀嚼片，两种药同为β-内酰胺类抗生素，属不合理重复用药，可能出现药物中毒或其他不良反应。

1.3 给药方法不当 如对于胃肠道感染，肌注庆大霉素，80万U/次，2次/d，这种给药方法未必合理。根据该药药动学特点，若不是全身感染，仅针对胃肠道感染，庆大霉素口服比肌注效果好;且该药是浓度依赖性抗生素，首次剂量应加倍，使血药浓度尽快达到MIC值以上［5］。

1.4 无指征频繁更换抗菌药物 有的病例一种药物使用1 d 不见好转就加用或换用另一种药物，当感染不能有效控制时就盲目、频繁更换药物，这种恶性循环的后果延误了疾病的有效治疗，耐药菌增加，造成经济上的极大浪费，同时减弱了部队“处突”执勤任务的战斗力。

1.5 配伍不合理 调查发现，繁殖期杀菌剂和抑菌剂合用，维生素C 与磺胺类药物合用现象较多，这都是没有考虑药物之间的相互作用。因为繁殖期杀菌剂和抑菌剂合用会产生相互拮抗作用;维生素C 与磺胺类药物合用，在酸性尿液中易析出结晶，形成尿结石，不宜排出，损害肾脏［5］。

2 不合理使用的原因分析

2.1 对合理使用抗菌药物的认识不足 基层医师片面认为抗菌药物合理使用是大医院医师的事，没有认识到细菌耐药是一个全球性问题，不合理使用造成细菌敏感性愈来愈低，耐药菌珠的大量出现会带来“抗生素最终失去作用”的严重后果［6］。

2.2 临床药物知识匮乏 基层卫生队服务对象少，临床经验少，加之基层连队事务性工作多，担负的任务重，业务学习机会不多，这就导致基层卫生技术人员业务素质参差不齐，多年一直重复着老方法。基层医师抗菌药物知识欠缺，对抗菌药物缺乏系统了解，治疗用药不合理，导致药源性疾病和药疗事故时有发生，这些问题得不到及时解决，会使卫生队的医疗保障质量下降。

2.3 获取国家卫生政策的信息不畅 基层卫生队对于国家出台相关的合理使用抗菌药物系列政策了解甚少，这种信息不畅导致知识结构落伍退化，跟不上目前医疗卫生形势的发展，滥用了抗菌药物而并不知晓。

3 下一步管理措施

3.1 制订适合基层卫生工作的基本用药目录 由于不同地区细菌耐药情况存在差别，抗菌药物品种较多，每个品种耐药存在差异，此外，各个卫生队服务能力不同，所诊治感染性疾病的严重程度也不同，其抗感染治疗水平也存在差异。因此，卫生队应在征求当地医院临床感染学及药学专家的意见后，遴选适合本单位工作需要的基本用药目录品种和规格，及时编制合理的抗菌药物采购计划，保证卫生队基本抗菌药物的供应。特别应防止随意购进目录外的抗菌药物品种，以促进合理用药。

3.2 建立适合基层卫生队的抗菌药物分级管理制度 《抗菌药物临床应用指导原则》规定，应按药物的特点、疗效、安全性、细菌耐药等情况，结合医疗机构的实际，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理［7］。非限制使用(一线)抗菌药物通常为疗效肯定、不良反应小、价格较低的抗菌药物。一般情况下，基层卫生队非限制使用、限制使用抗菌药物基本能满足官兵的卫生保健需求。卫生队应结合自身的实际，建立适合本单位的抗菌药物分级管理用药品种目录，详细制定不同级别医师的使用办法和特殊使用品种的应急举措。

3.3 加强业务学习和沟通 抗菌药物的合理使用有赖于医师对抗菌药物合理使用重要性的认识和合理使用抗菌药物的知识水平，以及抗菌药物合理使用的落实程度。因此，必须加强对基层卫生队医师合理使用抗菌药物的培训。培训内容包括:国家有关合理使用抗菌药物的政策文件，抗菌药物合理使用的重要性，滥用抗菌药物和不合理使用抗菌药物的危害，以及合理使用抗菌药物的基本知识和最新进展。开展抗菌药物合理使用的培训方式可以多种多样，可以采取请专家上门指导，也可以到当地地方医院或到上级部队医院学习。

3.4 开展合理用药专题教育 抗菌药物的合理使用是指医师在全面了解患者、致病菌与抗菌药物三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效地应用抗菌药物，使患者冒最小的风险，获得最大的治疗效果。因此，在基层卫生队医务工作者中开展合理用药专题教育，矫正对抗菌药物的认识误区，充分认识滥用抗菌药物、细菌耐药和药物不良反应的危害，克服不良用药习惯，使合理用药成为基层卫生队医务工作者的自觉行动。

部队基层卫生工作者是否合理使用抗菌药物，不仅是医疗问题，也是社会问题。它关系到部队医务工作者是否树立“以伤病员为中心，确保姓军为兵”的服务理念;关系到基层卫生工作是否围绕让部队满意，体现以人为本，服务部队的思想。因此部队相关职能部门应共同参与，共同努力，制订完善的规章制度，推进抗菌药物合理使用，以确保广大官兵用药安全有效，保障部队顺利完成中心任务。

［1］宋惠珠.门诊处方抗菌药物不合理使用及应对措施［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(18):121-122.

［2］周 鸣，张 莉，王 萍，等.我院抗菌药物不合理使用现状及管理对策［J］.江苏卫生事业管理，2011，22(6):28-30.

［3］卫生部.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］.卫办医政发〔2012〕32 号，第五条第6 款.

［4］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发，2004:285.

［5］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.17 版.北京:人民卫生出版社，2011:72.

［6］肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考［J］.中国执业药师，2011，18(4):4-9.

［7］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.中华人民共和国卫生部令第84 号，第一章第六条.