浅析医保窗口服务存在的问题及对策

谢景红，张 萌，孟 娟，曹安香，程 莉，李 娜，田 彦

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，与国计民生息息相关［1］。而医保窗口服务工作与民生联系最紧密，直接关系到参保患者就医问题。本文通过分析影响医保窗口服务质量的因素，进一步规范医保窗口管理及服务流程，提高服务质量，更好地为参保患者服务。

1 影响医保窗口服务质量的因素

1.1 医院因素

1.1.1 规章制度 医院的工作程序繁琐或某些环节脱节，解决一个问题往往需要多个科室协调或配合，解决过程中各部门之间相互推诿，医保管理部门的管理执行力度不够［2］，相关政策性文件执行不力，造成患者质疑，很容易产生情绪波动甚至发生上访或纠纷。

1.1.2 服务流程 参保患者登记、门诊转诊、急诊留观、住院转科、住院转院、门诊特种病等服务流程不规范，手续办理繁杂，就医过程耗费时间长。就医病历书写不规范，自费项目未告知而影响结算。

1.1.3 服务质量 医保窗口服务人员责任心不强，注意力不集中，文明服务用语少，回答患者问题简单生硬，缺乏耐心，业务知识不全面，办理相关业务不准确，解释医保相关政策或就医问题不清楚，延长了患者等候时间。

1.2 参保患者因素

1.2.1 缺乏医保常识个别参保患者缺乏医保常识，对于自费项目、增付项目、“门槛费”、特种病、大病统筹、报销比例等不理解，误认为不管花多少费用都可以报销，当患者经济利益受到医保政策限制时，容易产生误解和矛盾。

1.2.2 道德修养参差不齐个别参保患者及家属对医疗环境、就医过程、结算费用不满意，对医院、医师不信任，窗口咨询时情绪不稳定，常将怨气发泄在医保窗口服务人员的身上，言语粗鲁甚至无理取闹，故意无事生非，甚至大打出手。

1.2.3 自我保护意识强 随着社会的发展及人们文化素质的提高，参保患者及家属在就医过程中认为自己的权利(知情权、同意权)受到损害时，常常求助法律形式解决问题。

1.3 社会因素 医保办处于“医、保、患”三方面的交叉口，既要维护“三方”的利益，又要协调“三方”的关系。医保窗口服务处于医保问题的焦点，备受社会关注，再加上医保政策宣传力度不够，个别参保人员对发票及清单提出特殊或无礼要求，在医院根据规定不能满足时，就会引发患者的强烈不满，甚至产生纠纷［3］。

2 改进策略，强化医保窗口服务

2.1 加强医保政策宣传 医院开设健康教育大讲堂，印发医保常识宣传册，设置医保宣传栏，加强医保政策的宣传力度，让患者通过各种渠道的宣传进一步了解“基本医疗保险”的概念和制度，提高广大参保人员了解医保政策的程度，减少或避免参保患者的就医误解和疑虑，使参保患者自觉遵守相关规定。

2.2 规范医保窗口服务管理和流程 以患者为中心，规范窗口服务用语，进一步明确医保人员岗位职责，确立工作目标，使工作人员在工作中有章可循［1］。强调办理手续规范标准化，避免患者在办理医保手续时出现遗漏。简化办事流程，确保窗口时时有人在，事事有人办，凡遇到办事高峰期间，即时增设“快速窗口通道”，减少排队拥堵现象。定期巡访征求临床科室和患者的意见，了解工作的满意度，以有针对性地进行改进，便于管理调控。

2.3 增强服务意识，提高服务质量 医保窗口服务人员认真学习“坚持走质量服务型内涵式发展道路”的精神，更新服务理念，端正服务态度。加强业务学习，提高业务知识。既可以准确地回答患者问题，又可以为患者提供最便捷最优质的服务。提高医保人员的政治素质和业务素质，建立完善的医患沟通制度，使得医保窗口服务人员懂得控制自己的情绪，避免沟通中出现生、冷、硬、顶、推，学会换位思考，将被动服务变为主动服务，让医保更加贴近老百姓。

2.4 深化服务内涵，强化法律意识 良好的窗口服务反映医院的管理水平和良好的社会形象。医保窗口服务的改革，使患者在就诊过程中进一步了解基本医疗保险内容和医院的医疗水平、费用及服务质量等相关信息，从而进行比较和选择［4］。我们采取尊重患者的知情权、首诊负责制、医疗收费全程信息公开、无节假日工作制等一系列措施;在门诊大厅开设咨询、就诊、监督、投诉等患者服务体系，结合医保窗口的特殊性，建立《外地医保患者就医须知》、《特种病医保患者就医须知》、《城乡居民住院报销比例一览表》、《医保门急诊医疗费用须知》、《持卡就医，实时结算应急预案》、《持卡患者就医流程宣传册》、《持卡患者须知宣传册》、《医务人员门诊开药注意事项》等，使得办理手续标准规范化。当病情需要使用贵重药品时，在药品使用之前向患者本人及家属说明并填写医保自费协议书，做好解释工作，尊重患者知情权、同意权、决定权、监督权。同时，窗口服务人员强化法律意识，学习相关的法律知识和实际应用能力，在整个医疗活动中维护医患双方的合法权益。

2.5 加强相互协作，防范医疗纠纷 在日常医保工作中，医保部门和医院科室之间应共同做好协调和配合，了解参保患者的具体问题。当问题涉及到其他科室时，医保窗口服务人员应认真做好协调工作，理顺工作关系，及时发现问题，切实解决问题，防范医疗纠纷的发生。

综上所述，在创建和谐医患关系过程中，我们针对发现的问题及时采取有效对策，使得我院医保窗口服务模式和服务意识产生了根本的转变，提高了为参保人员服务的质量。笔者体会到，作为定点医院医保窗口服务的工作人员，要不断地加强自身学习，熟练掌握医保政策，强化法律意识，提高知识的应用能力，与相关科室密切合作，给患者提供更为优质的服务，增进参保人员保障的安全感［5］。让患者在定点医院的窗口服务中感受到医保政策的亲和力，让医保更加贴近老百姓。

［1］赵立鸿，李 军.强化医保窗口服务，减少医院医保上访压力［J］.中国城乡企业卫生，2010，10(5):3-5.

［2］刘志贤，吕裕霞.医疗保险病历书写质量现状与管理方法［J］.武警医学，2012，23(3):273-274.

［3］罗才贵，孟昭蓉.构建和谐医患关系减少医疗纠纷的思考［J］.中国医院管理，2006，26(9):58-60.

［4］刘 建，高成寰.医疗保障制度对医院的影响与对策［J］.中华医院管理杂志，2001，5(17):279.

［5］梁 鸿，贺小林.基本医疗保险绩效管理:理念、目标与策略的思考［J］.中国医疗保险，2012，7(2):15-18.