病态窦房结综合征诊治进展

彭丁，刘仁光

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

1967 年Lown 在总结心律失常电转复的并发症中，认为不能恢复窦性心律的患者可能有窦房结起搏或传导功能障碍，并首先提出“病态窦房结综合征”一词。1968 年Ferrer 认为病窦应包括下述情况:(1)持久、严重的窦性心动过缓;(2)短时间窦性停搏伴有房性或交界区自主心律;(3)长时间的窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常;(4)一过性或慢性心房颤动伴心室率缓慢且可排除药物所致;(5)心房颤动经电转复后，不恢复窦性心律;(6)与药物无关的窦房阻滞。使病态窦房结综合征作为一种临床实体疾病被广泛接受。1972年Rubenstein 将病窦综合征又分为3 组:(1)窦性心动过缓;(2)窦性停搏或窦房阻滞;(3)窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞同时并发室上性心动过速、心房扑动或心房颤动，即慢—快综合征［1］。2000 年至今，各国学者对病窦综合征的研究进一步深入，并随着分子生物学的发展，病窦的治疗也进入了新的领域。

1 发病机制及病因

1.1 发病机制

1.1.1 病窦的解剖基础 窦房结是心脏自律传导系统的最高起搏点，位于右心房的上腔静脉入口处界嵴的上端，靠心内、外膜之间，由具有自动起搏特性的P 细胞、具有传递冲动功能的T 细胞和心肌细胞组成。受自主神经的影响，起搏点越靠上，心率越快。例如:充血性心力衰竭患者，起搏点向尾部移动，使窦房结固有心率减慢［2－3］。心房颤动可使心房电生理重构，引起窦房结功能不良，窦房结恢复时间延长，固有和最大心率减少［4－5］。

1.1.2 病窦的电生理基础 病窦的产生与离子通道和缝隙连接异常有关。窦房结中央动作电位上支主要依赖Cav1.3 (α1b)通道参与的L 型电流，L型Ca 电流受损或阻断可消除窦房结的中央动作电位。外周存在心脏钠通道Nav1.5 参与的Na 电流，TTX (河豚毒素)阻断Na 电流后可减慢外周的起搏及窦房结的传导时间。Cav3.1 和Cav3.2 参与的T 型Ca 电流、AnkyrinB 参与的INa－ Ca 电流和HCN 通道负责心脏If 电流，也参与起搏动作电位，阻断这些电流后，窦房结自律性下降13%～14%左右［6－7］。

1.2 病因

1.2.1 内源性病因 (1)冠状动脉性心脏病;(2)窦房结细胞及其周围退行性变;(3)心肌病;(4)炎症性疾病:心肌炎、心包炎;(5)高血压;(6)浸润性疾病:淀粉样病变、血色病、肿瘤;(7)血管胶原性疾病:硬皮病、系统性红斑狼疮;(8)肌源性疾病:进行性肌萎缩;(9)先天性心脏病。

1.2.2 外源性病因 (1)药物影响:β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛、交感神经阻滞剂、抗心律失常药; (2)自主神经系统影响:迷走神经张力过高、颈动脉窦综合征、迷走神经性晕厥、训练有素的运动员;(3)电解质紊乱:高钾血症、高钙血症、内分泌性疾病;(4)手术损伤;(5)颅内压增高;(6)败血症。

2 临床心电图表现

2.1 心电图分型与表现 按照病变部位及心电图表现的不同，病态窦房结综合征可分为三型［8］。

2.1.1 A 型:单纯病窦型 病变部位 主要病变局限在窦房结，包括窦房结P 细胞和T 细胞，表现为窦房结起搏和或传导功能障碍。

心电图表现 (1)窦性心动过缓:是最早出现和最常见的表现，心率＜50 次/分，尤其是＜40次/分，可诊断。应注意除外药物引起的心动过缓，除外迷走神经的影响，必要时可做窦房结功能试验或阿托品试验; (2)窦性停搏:窦性停搏指窦房结在某一时间内停止发放冲动，出现长的P－P 间歇，长P－P 间歇通常超过1.5 s;长间歇与正常的窦性节律之间无整倍数关系;长间歇后可出现交界性或室性逸搏，亦可出现交界性或室性自主节律;出现多个互不相等的长P－P 周期，他们之间没有最大公约数;(3)窦房阻滞:窦房结的短暂阻滞，即窦房结产生的冲动，部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。窦房阻滞按阻滞程度可分为一度，二度，高度和三度。a.一度窦房阻滞:由于窦房结激动过程不能在体表心电图上表现出来，所以，一度窦房阻滞与正常心电图无法区别;b.二度Ⅰ型(文氏型)窦房阻滞:窦性激动在窦房的传导过程中，传导速度进行性减慢，直到完全被阻滞。表现为P－P 间期进行性缩短，直至一次P波脱落;最长的P－P 间期小于最短P－P 间期的2倍;并以文氏周期重复出现。c.二度Ⅱ型窦房阻滞:表现为窦性心律时，基本匀齐的P－ P 间期中，突然出现一个长间歇;长的P－P 间期恰是原来窦性心律P－P 间期的整倍数。当传导比例高达3∶1～5∶1 时，称为高度窦房阻滞。d.三度窦房阻滞:所有的激动都不能传入心房，在心电图上不出现P 波，难与窦性停搏相区别，只能借助窦房结电图才能诊断。

2.1.2 B 型:慢—快综合征型 病变部位 病变不仅发生于窦房结，心房或结周区也受累(主要为纤维化或变性)。其发生是由于窦房结功能减退，而窦房结以外的心房组织甚至心室组织由于疾病引起电生理特性改变，兴奋性相对增高［9］。

心电图表现 以窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心律失常为基础，伴有以阵发性房颤为最常见的房性快速心律失常，在快速心律失常终止时，可伴有缓慢心律失常(如窦缓或窦停)的发生。

注意与快—慢综合征鉴别 快—慢综合征是窦房结功能的一过性障碍的表现。平时不伴有症状性窦缓和窦停，有频发房早、短阵房速、阵发性房扑或房颤等快速性房性心律失常;只在心律失常发作终止时，出现较长的窦停或明显窦缓，而出现一过性头昏、胸闷、黑矇，甚至晕厥等临床症状。但通常在房颤根治后，窦房结功能可以恢复，提示窦房结重构可以逆转，治疗首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性，目前研究结果表明80%的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起搏器治疗［10］。

2.1.3 C 型:双结病变或全传导系统病变型 病变部位 双结病变是指窦房结和房室结同时出现病变，全传导系统病变是指心脏的全部传导系统均有病变。

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心电图表现 除有以窦性心动过缓为主的心律失常外，还伴有房室交界区起搏功能障碍，在窦性心律不能按时出现时，房室交界区逸搏或逸搏心律明显延迟出现(逸搏间期＞2 s，逸搏频率＜35 次/分)，或者伴有房室交界区传出阻滞以及室性逸搏。全传导系统病变则还伴有房内或束支阻滞，是出现晕厥、阿—斯综合征或猝死的主要原因。

2.2 临床表现 临床上以＞65 岁的老年人居多，病程可持续5～10 年，早期临床表现不典型，随病程进展，可出现重要脏器供血不足的表现，也可出现房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症等合并症。重要脏器供血不足主要由于窦性心动过缓或窦性停搏使心排血量减少，而引起症状［11］:(1)脑:头晕、嗜睡、记忆力减退、易激惹等，严重者可有反应迟钝、言语不清、黑矇或晕厥，甚至发生阿—斯综合征或猝死; (2)心脏:心悸、心绞痛、心力衰竭;(3)肾脏:少尿，严重者可出现氮质血症;(4)胃肠道:食欲下降、胃肠道不适;(5)骨骼肌:肌肉酸痛、无力。

3 诊 断

3.1 根据心电图表现，符合以下四项中的一项(除外药物、神经或代谢功能紊乱等影响)可确诊［12］: (1)窦性心动过缓≤40 次/分，持续≥1 min;(2)二度Ⅱ型窦房阻滞; (3)窦性停搏＞3.0 s;(4)窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间＞2 s。其中符合1～3 中任何一项，诊断为A型，即单纯病窦型;符合1～3 中任何一项+第4项，诊断为B 型，即慢快综合征型;符合1～4 中任何一项并伴房室或房内或束支阻滞，诊断为C型，即双结病变或全传导系统病变型。

3.2 具有以下心电图表现之一者为可疑:(1)窦性心动过缓≤50 次/分，但未达上述标准;(2)窦性心动过缓≤60 次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应; (3)间歇或持续出现二度Ⅰ型窦房阻滞、交界性逸搏心律; (4)显著窦性心律不齐，PP 间期差多次超过2 s。

3.3 对于可疑病例，需行以下检查，结果阳性可确诊

3.3.1 动态心电图［13］动态心电图即连续监测24 h 心电图，阳性标准:24 h 总心搏＜8 万次，平均＜50 次/分;心率变化小，夜间最低＜35 次/分，最高＜90 次/分，持续时间＞1 min;频发窦停，频发二度以上房室阻滞;过缓的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。如24 h 总心搏＜8 万次，但活动后＞90 次/分，考虑与迷走神经张力有关。诊断SSS时，其24 h 总心搏、平均心率标准不适宜慢快综合征患者。

3.3.2 阿托品试验［14］原理:窦房结自律性受自主神经影响，迷走神经张力过高可导致窦性心率减慢。阿托品是抗胆碱药，能解除迷走神经对窦房结的抑制，从而加快心率。试验方法:试验前停用影响心率药物(β－受体阻滞剂等)2～3 天;卧位，描记Ⅱ导联心电图作为对照;阿托品1 mg(0.02～0.04 mg/kg)，5 mL 生理盐水稀释，静脉快速注射(1 min 内);分别于注药后1、2、3、4、5、10、15、20 min 描记心电图，计算心率，并观察心率变化。阳性标准:全部观察时间内心率＜90次/分;出现窦停或窦房阻滞;出现交界性逸搏心律，或原为交界性心律持续存在;出现室上性快速心律失常(如房颤等)。阴性标准:观察时间内心率＞90 次/分;首次使用1 mg 为阴性者，次日用2 mg 静注，心率＞90 次/分或超过对照心率25%。禁忌症:青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者不宜，高温季节应避免使用。

3.3.3 电生理检查(窦房结恢复时间测定)［15］原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房，超速抑制窦房结，当快速起搏突然停止时，正常的窦房结能较快的从抑制中温醒过来，恢复正常起搏。若窦房结功能异常，则需较长时间才能恢复。试验方法:通过右心导管将电极放置在窦房结附近，用非程控S1S1 刺激法，以70 次/分的频率开始对心房进行起搏，每级递增20 次/分，每次刺激60 s，直至150 次/分或SNRT 不再延长或出现2∶1房室传导。选择P 波最明显的II 导联于起搏结束前5～10 s 开始记录至停止起搏后10 个心动周期。超速起搏停止时最后一个起搏信号到窦房结恢复起搏的第1 个P 波之间的距离为SNRT (窦房结功能恢复时间)，正常为800～1400 ms，多＜1500 ms。阳性标准:SNRTmax (最大窦房结功能恢复时间) ＞1500 ms 为异常， ＞2000 ms 诊断为SSS，＞4000 ms 安置永久起搏器指征;SNRTc(校正窦房结功能恢复时间) ＞550 ms，老年人＞600 ms，SNRTc = SNRTmax－ SCL (窦性周期长度);SNRTI (SNRT 指数) ＞1.8，SNRTI =SNRTmax/SCL;TRT (总恢复时间) ＞5 s 或多于6 个心搏;出现继发性停搏;出现交界性逸搏。禁忌症:食管病变、持续性心房颤动患者。

4 治 疗

4.1 病因治疗 应尽可能地明确病因并针对病因进行治疗。例如:AMI 累及窦房结动脉，冠状动脉明显狭窄者，可行PCI 术，或应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C 静脉滴注或静注。某些药物影响、电解质失衡、甲状腺功能减低等，都可通过纠正病因使窦房结功能恢复。

4.2 药物治疗 轻度窦缓或窦房结功能异常，而次级起搏点逸搏功能良好、症状不明显者，定期随诊，不需特殊治疗;对于有症状的患者，在急性病窦综合征时，可应用提高心率的药物(阿托品、异丙肾上腺素、环磷酸腺苷葡甲胺、氨茶碱等)，改善临床症状和维持心脏供血功能，预防阿—斯综合征［16］，短期内疗效显著;在快－慢综合征人群中，栓塞的发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果，必须考虑抗凝治疗。

4.3 起搏治疗 根据《2008 年心脏节律异常器械治疗指南》对窦房结功能不良患者植入起搏器适应症分类如下［17－18］:I 类(绝对适应症):(1)病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞; (2)由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状; (3)因窦房结变时性不佳，运动时心率不能相应增快而引起症状。Ⅱ类(相对适应症):IIa 类: (1)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40 次/分，有疑似心动过缓症状，但未证实与心动过缓有关; (2)不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。IIb 类:清醒状态下心率长期低于40 次/分，而无症状或症状轻微。Ⅲ类(禁忌症):(1)无症状的窦房结功能障碍患者; (2)有心动过缓的疑诊窦房结功能障碍者，但在症状发作时被明确证实无心动过缓;(3)因非必需药物治疗导致症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者; (4)没有其他永久起搏器植入指征，反复发作的心房颤动患者，不应植入起搏器。对于房室传导功能正常的病窦综合征患者，与DDD 起搏比较，AAI 起搏房颤发生率较低，对心功能影响较小，更符合生理性。病窦伴房室传导延迟(PR ＞200 ms 且＜260 ms)患者，AAI 起搏模式在心脏收缩和舒张功能的改善上也优于DDD 起搏模式［19］。

随着分子生物学技术的发展，生物起搏将为病态窦房结综合征的治疗开辟一个全新的领域［20］。生物起搏是利用细胞分子生物学及其相关技术，对受损的自律性节律点或特殊传导系统的细胞进行修复或替代，使心脏的起搏和传导功能得以恢复，它包括基因生物起搏、细胞生物起搏和基因工程干细胞生物起搏。目前在治疗病态窦房结综合征的研究中取得了一定进展，期待其早日在临床得以应用。

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