高龄患者行PCI 术后24 小时内并发症的观察及护理

宋颖

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

目前临床上治疗急性心肌梗死最为有效的方法是经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。此方法能尽早尽快的开通梗死相关动脉，快速的给缺血心肌带来血运重建［1］。对于大多数老年患者是一种有效降低死亡率的治疗方法，但是PCI术后24 h 内病人处于高度危险期，尤其高龄患者并发症发生率也相对较高。还有学者认为［2］，高龄是PCI 治疗发生并发症的主要危险因素，随着年龄增大，进行PCI 治疗的风险增高。因此对于高龄患者的术后24 h 内并发症的观察及护理尤为重要。我院2012 年1 月至2012 年3 月对高龄冠心病患者81 例行PCI 术，现将术后24 h 并发症发生及观察护理情况简要介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012 年1 月至2012 年3 月我院行PCI 术81 例，男49例，女32 例，年龄在70～85 岁，平均(75.6 ±4.0)岁;其中患有非ST 段抬高型心肌梗死的38 例，ST 段抬高型心肌梗死43 例。同时合并糖尿病40 例，高血压病60 例，心功能不全9 例，慢性肾功能不全5 例，慢性阻塞性肺疾病6例。冠状动脉造影结果显示:单支血管狭窄或梗死38 例，双支血管狭窄或梗死23 例，三支及多支血管狭窄或梗死20例;从发病时间至手术时间为3～12 h。

1.2 治疗方法

常规术前准备，局麻下行股动脉穿刺，穿刺成功后置入鞘管，并在引导丝的引导下送入冠状动脉开口处，进行球囊扩张并根据造影结果置入支架。术后常规加压包扎，并转入监护病房(CCU)观察。

1.3 结果

81 例高龄患者手术均成功。29 例出现暂时性窦性心动过速，未进行特殊处理;有2 例三支及多支病变患者出现支架内急性血栓，再次行急诊PCI 术植入支架各1 枚;1 例出现室颤，给予电除颤复律;出现皮下血肿及出血各5 例，给予对症处理;有4 例患者出现心率减慢、出汗等血管迷走神经反射;有9 例出现排尿困难，经过医护人员精心护理，积极对症处理，术后24 h 内出现的以上并发症均已解决。

2 PCI 术后并发症护理

2.1 PCI 术后出现再灌注心律失常的护理

PCI 术后出现再灌注心律失常—恶性室性心律失常，甚至是心室电风暴，都是患者死亡的主要原因，可能是由于异物导管的刺激，球囊的持续扩张充盈等因素刺激迷走神经引起各种恶性心律失常［3］。也可能是由于患者均是高龄，多以多支病变、血管闭塞等严重病变为主，术后易引起再灌注心律失常。所以护士在细致观察心电监护同时要严密监测生命体征，还要充分备好急救药品及物品。本组1 例80 岁 患者术后24 h 内出现心室颤动，经过2 次除颤后转复窦律。复律后静脉持续泵入胺碘酮，病人室颤未再发作。在前间壁、前壁、广泛前壁发生心肌梗死时易引起快速室性心律失常，且更易出现恶性心律失常［4］。下壁心肌梗死易引起Ⅲ度房室传导阻滞等缓慢性心律失常。护士在术后早期监护时应提高警惕，了解病人病情的同时严密观察监护仪心电图的变化，以便及时发现恶性心律失常的发生并采取紧急治疗措施。

2.2 急性支架内血栓形成的护理

PCI 术后24 h 内急性支架内血栓形成的发生率约为0.16%［5］，也是PCI 术后影响疗效的最重要的并发症。其原因可能由于在球囊扩张处或支架放置处血流急剧减少，极易在此处形成急性或亚急性血栓，也可能是高龄患者机体处于高凝状态，并在术前抗凝不完全或术中临时决定进行手术，术后抗凝不严格等。因此术后24 h 内护士应增加巡视病房次数，严密监测自动化凝血时间。还由于高龄患者易引起情绪紧张，导致冠脉剧烈痉挛，引起血小板聚集导致血栓形成，所以要认真做好心理护理，多与病人沟通，缓解其紧张、焦虑心理。勤询问病人主观感受，有无心前区疼痛、胸闷、憋气等不适，有无渐进性加重或减轻等情况。本组1 例冠脉多支血管病变的患者术后返回病房约6 h，护士巡房时突发胸闷、心悸、气短，持续不缓解，心率、血压随之下降，监护心电图示ST 段抬高，意识模糊，再次行急诊PCI 术并植入支架1 枚。1 例患者术后1～4 h出现持续性心前区疼痛，应用硝酸甘油、镇痛药不能缓解，心电图示急性心肌梗死，急行PCI 术并植入支架1 枚。

2.3 皮下血肿及出血的护理

PCI 术后出血是临床最常见的并发症，但由于高龄患者机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，凝血机制比较差，血管脆性较大，所以高龄患者往往是出血的高危人群［5］29－35。针对高龄患者，有必要进行适当延长压迫止血的时间、必要时使用器械压迫法或者应用血管缝合器止血等有针对性地、有目的地处理。本组病人PCI 术穿刺部位均采取股动脉，术后需要监测APTT 值，最大限度避免因为高龄患者血管生理性退化，脆性高，耐受力差，拔管以后制动效果不佳引起的出血。还有一些合并有腰肌劳损或腰椎间盘突出的患者，由于要延长卧床时间，易出现腰部不适，护士应加强巡视，必要时为患者按摩腰部，减轻患者不适;对于拔管后加压包扎效果不佳的患者，可改用新的“8”字包扎法或可适当延长制动及卧床时间。本组5 例病人术后24 h 内出现不同程度穿刺点出血，5 例出现轻度皮下血肿。可能由于患者过早活动穿刺侧肢体所致。经再次用手掌加压后改用新“8”字加压包扎法，适当延长卧床时间等措施，指导患者正确运动穿刺侧肢体，病人出血停止或血肿范围未再扩大。

2.4 血管迷走神经反射的护理

老年患者PCI 术后常会由于精神高度紧张、术前术后禁食水造成的低血容量、对疼痛刺激敏感、尿潴留等因素，引起血管迷走神经反射，增加术后死亡率。术后2～4 h 拔除动脉鞘管时或拔管后的30 min 内易发生血管迷走神经反射，护士应在拔管前充分麻醉，避免疼痛刺激，消除高龄患者的焦虑情绪;并指导患者有效活动患肢。对于高龄病人术前还应尽量缩短禁食时间，术后鼓励患者早进水，以防低血容量的发生。本组4 例病人在拔除动脉鞘管时出现不同程度的恶心呕吐、出冷汗等血管迷走神经反射的症状，积极采取对症治疗措施后均未发生严重后果。有29 例病人出现一过性窦性心动过速，可能在拔除动脉鞘管时引起病人全身性应激反应有关，缓解患者紧张情绪后自行恢复正常。

2.5 排尿困难的护理

由于急性心肌梗死很凶险，患者常常有濒死感，对于老年患者急诊直接实施PCI 术，未进行术前指导，术后护士要及时询问患者有无尿液，了解病人心理需求，及时检查膀胱贮尿情况，鼓励患者床上排尿，并给予心理安慰，减少病人对排尿的恐惧感。有文献报道，高龄男性患者大多患有不同程度的前列腺肥大、增生，术前应用硝酸甘油类药物会加重PCI 术后排尿困难、尿潴留的发生。另外，老年患者常担心术后并发症的发生，多有紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，环境不适应等情况均导致患者排尿困难、尿潴留的发生。因此，针对高龄患者心理特点，应在较长时间不能排尿时给予下腹部热敷、按摩、听流水声等方法进行诱导排尿，若膀胱充盈，试行5 min 仍不能排尿者应及时进行导尿。本组9 例病人出现不同程度的排尿困难及尿潴留，其中3 例为女性，6 例为男性。出现尿潴留后首先采用热毛巾敷下腹部，会阴部冲洗以及让病人听流水声等措施，7 例病人经诱导后自行排尿，另外2 例经诱导无效后给予留置导尿。

3 小 结

高龄冠心病病人机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，且合并症多，增加了PCI 手术风险，术后并发症增加［6］。因此术后早期对患者病情的监测及护理十分重要，护士除了掌握老年冠心病患者病情变化还应了解其心理、生理改变，还要做到严密监测，及时处理，消除或减少并发症的发生发展，减轻病人的痛苦，使手术治疗达到预期效果。

［1］李保，史世平，安健，等.急性心肌梗死急诊介入治疗的临床应用［J］.山西医药杂志，2003，32 (1):9－10.

［2］吕树静，陈韵岱.冠脉介入诊疗技巧及器械选择［M］.北京:人民卫生出版社，2003:81.

［3］阎西艳，李振波，张永珍.现代实用心脏病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1994:183－185.

［4］刘莹，陈庆伟，吴庆，等.老年冠心病介入治疗的疗效和安全性评价［J］.中国老年学杂志，2010，30 (4):892.

［5］Tang EW，Wong CK，Herbison P.Global registry of acute coronary events (GRACE )hospital discharge risk score accurately predicts long－term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153 (1):29－35.

［6］卢瑞华，牟小军.冠心病介入治疗后尿潴留的相关因素研究［J］.实用护理杂志，2000，16 (10):13－14.