浅论汗法的临床应用

★ 张恩生（浙江省杭州市西湖区北山街道社区卫生服务中心 杭州 310017）

汗法作为八法之首在临床上应用十分广泛，笔者在临床中也常应用汗法治愈多种疾病，现将临证时应用汗法的管窥之见介绍如下。

1 关于汗法的内涵问题

汗法最早见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗”，“其在皮者，汗而发之”。一般认为汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种方法。由于表不单指肌表、皮毛、肌腠，还应包括筋、骨、经络、官窍和六腑，所以只将汗法理解为发汗解表是片面的。善使“汗下吐”三法的金元医家张子和将淡味渗泄、砭石出血亦归于汗法，扩大了汗法的临床应用范围，丰富了汗法的治疗内涵。

2 汗法在临床各科中的应用

2.1 内科病证

2.1.1 外感 由于六淫之邪客于肺卫、肺系，尚未深入，所以应及时发汗使邪速去。吴鞠通曰：“治上焦如羽，非轻不举。”叶桂曰：“在卫者汗之可也。”根据病因有风寒、风热、暑湿、气虚、阴虚、阳虚之别。风寒者辛温发汗，麻桂羌防之属；风热者辛凉解之，银翘桑菊主之。暑湿者，清利而解，香薷、六一主之；气虚者，须助元气，败毒散、参苏饮之属；阳虚者，脉必沉，麻黄附子细辛汤发汗而无亡阳之虞；阴虚者，兼以滋阴以充汗源，加减葳蕤汤主之。

2.1.2 咳喘 六淫邪气客肺，肺金不清，肺合皮毛，汗之以开泄玄府，使肺气宣畅，咳喘自平。风寒束肺用三拗汤疏风散寒，宣肺止咳，痰多用华盖散；风热犯肺者，可用桑菊饮疏风清热，宣肺止咳。哮证、喘证外寒内饮者，可用小青龙汤、射干麻黄汤发汗祛邪，《伤寒论》中“以桂枝加厚朴杏子汤”治素有喘证，感受外邪作喘者。方用桂枝解表散邪，厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。

2.1.3 泄泻 乃中焦受邪，清浊不分，水走肠间而成，如是感受寒湿可用人参败毒散、藿香正气散以外散风寒，内化湿浊，喻嘉言称之为“逆流挽舟”之法。若是感受湿热，当用葛根芩连汤清解之。本人治疗腹泻，即使是脾气亏虚，运化失健或脾肾阳虚不固而飧泄不止昼夜无度者，治本的同时，酌加一些解表药如羌活、防风、葛根、升麻、柴胡等，可明显增强疗效。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”此类药一则可升发清阳之气上行，二则风药能胜湿，三则可蒸泌水气，使气机得以升降，津液敷布流行。

2.1.4 水肿 是由三焦气化失常水液运行失常泛滥而为病。对于其治疗，《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处以复其形。开鬼门，洁净腑，精以时服，五阳以布，疏涤五脏。”这段话明确指出了水肿病的治疗大法和护理调养，对后世医学的发展具有重大的影响。张仲景《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”即渊源于此，对现在临床水肿病的辨证论治仍具有重要指导意义。开鬼门是通过发汗解表，开启玄府，使在上在表的水湿从汗而解；洁净府，即为淡渗利水，滑利通阳，开玄府之水湿，正如张从正所言“渗为解表归于汗”，二者一正一奇，均属汗法之用。《金匮要略》中，张仲景把水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如臌，不渴，当发其汗（皮受湿邪，水行皮中，故当发其汗）。风水脉浮，身重，汗出恶风者，防已黄氏汤主之。风水无汗出或虽有汗出但不恶风寒者，表不虚，当用越婢汤。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢襵襵动者，防已茯苓汤主之。若表实无汗有热则当用越婢加术汤。

2.1.5 痰饮 根据其停留部位不同，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮4种。饮留肠胃者为痰饮，饮停胸胁下为悬饮，水气流行，归于四肢，不汗出，身体重痛者为溢饮，饮伏留于肺为支饮。《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证并治》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之（热者以辛凉发其汗）。小青龙汤亦主之（寒者以辛温发其汗）。”支饮“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿……小青龙汤主之。”

2.1.6 癃闭 小便不利为癃，甚则点滴难出者为闭。从其病因来讲有膀胱湿热、肺热壅盛、肝气郁滞、瘀血、脾肾气虚等，均影响了膀胱的气化功能。临床一般多用通利之药，但小便的排泄，除了肾的气化外，尚须依赖肺的通调和脾的转输功能。《素问·阴阳应象大论》曰：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”所以对癃闭，常法不效时，可加开宣肺气，升提中气之桔梗、荆芥、防风、升麻、柴胡等。此为下病上治，提壶揭盖，欲降先升之法。

2.1.7 汗证 肺卫不固，营卫失和之汗证可用桂枝汤发汗，使营卫和调，其汗自止，是通因通用之汗法。

2.1.8 头痛 由外感风寒、风热、风湿之邪者均可发汗，使六淫之邪随汗而出。如是风寒可用川芎茶调散祛风散寒，风热可用银翘散、桑菊饮疏散风热，风湿可用羌活胜湿汤祛风除湿。当然头痛须先分清外感、内伤、如属外感才能用汗法。

2.1.9 痹证《素问·痹证》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》论述了具体的治法和方药，曰：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”该方以麻黄汤治寒，加术去湿，则虽发汗不至多汗，而白术得麻黄，可并行表里之湿。又曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防已黄氏汤主之。”并且张仲景对风湿病如何发汗也做了精辟的论述：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”故痹证初起均以发汗，使肌腠开泄，经络宣通，使风寒湿邪随汗而解。日久耗伤气血、损伤肝肾者可扶正祛邪并用，可用独活寄生汤。

2.1.10 痉证 感受外邪者，《金匮要略》曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。”外邪（风寒、寒湿）侵犯太阳经脉，太阳经气郁滞，津液不行，筋脉失却濡润而拘急，汗之可使邪气随汗而出，津液流行，经脉得润而痉止。里热炽盛者，不可用汗法，宜用大承气汤急下存阴，或用羚角钩藤汤清热熄风止痉。

2.1.11 腰痛 虽以肾虚劳损为多，但也不能忽视寒湿所致者。《金匮要略》将寒湿腰痛称为肾着，曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”因病寒湿位在下焦，湿为中焦所主，故宜温化与淡渗利湿并用，故以辛甘发散寒湿之邪，淡味渗泄以除湿。

2.2 外科病证

2.2.1 疮疡初起 经曰：诸痛疡疮，皆属于心。心者，火也。《医宗金鉴》曰：“痈疽原是火毒生，经络受阻气血凝。”多为火热之毒郁于肌腠肉理所致，“火郁发之”。用汗法可宣散气血，使营卫通利，还可使热毒随汗而解，从而使蕴郁之病机得以宣解，疮毒便可消散，可用用荆防败毒散。

2.2.2 皮肤病 如赤白游风（荨麻疹）、湿疹、顽癣（日久兼养血活血）、药物疹、传染性软疣等均可用四物消风散为主加减治疗，服药宜微取汗。再如痤疮，《素问·生气通天论》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”故治疗以解表为法。

2.3 五官科疾病

2.3.1 眼痛赤肿 为风热伤血，宜用清风养血汤（荆芥、防风、菊花、蔓荆子、白芷、川芎、桃仁、红花、当归、芍药、草决明、石决明、甘草）疏散风邪，亦可砭刺出血。因血汗同源，张子和认为“出血之与发汗，名虽异而实同。”目中有神膏、神水、神光，真气、真血、真精以滋养眼目。庸医不识，谓眼病皆为火，投以寒凉之药，伤伐生生之气，阳气不运，目失充养，邪气不除，终致难疗。考治目诸方，多用羌活。羌活为太阳之主药，祛风散寒，除湿止痛。足太阳经起于目内眦，手太阳经终于目内眦和目外眦，眼目疾患针灸取穴亦多取太阳经穴。用羌活之意义笔者认为有三：（1）火郁发之，使气液流行壅滞开通，火热肿痛自然得以疏达；（2）引诸药直达病所；（3）散风祛邪。

2.3.2 鼻疾 初起皆宜解表发汗散邪，因鼻疾多由肺气失宣，邪郁鼻窍所致。解表可宣发肺气，使鼻窍通利。

另外，急性喉痹、失音、耳聋等由风邪所致者皆可用汗法宣散邪气。

3 汗法的注意事项和禁忌

3.1 汗法的注意事项（1）要辨清疾病的病因、病位、病势、邪正之间的关系而施以相应的发汗方法。（2）应根据病情与其他治法配合使用。（3）发汗药的使用要因时因人因病制宜。春夏之时，气候温暖，肌腠较松，阳气易泄，容易出汗，用量可适当减轻，特别是辛温峻剂更要注意（古人在夏季常以香薷代麻黄）；秋冬之季，气候寒凉，腠理致密，难于出汗，用量可适当加重。年老体弱、孕妇、产后等，用发汗药须谨慎，必要时适当配以补气养血药。（4）发汗要得法，张仲景桂枝汤服法为发汗之规矩。出汗应以全身微似有汗为度，不宜太过，倘汗出过多，如水流漓，则会耗伤津液（亡阴），重则引起虚脱（亡阳）。但若汗出不彻，则表邪留恋不去，达不到解表的目的。（5）解表药物芳香气薄，煎煮不宜过久，以免气味散失，降低疗效。

3.2 汗法的禁忌症（1）病在三阴无表证者不可发汗；（2）脉微或尺脉弱者不可发汗；（3）衄家、亡血家、淋家、疮家不可发汗；（4）内伤劳倦发热、阴虚发热以及阳虚恶寒等，均非外邪所致，皆禁用汗法。