心肺复苏的护理新进展

2013-08-15张万蓉综述秦家龙审校重庆市第五人民医院质管办皮肤科40006

检验医学与临床 2013年15期

张万蓉综述，秦家龙审校（重庆市第五人民医院：.质管办；.皮肤科 40006）

心肺复苏（CPR）是抢救心搏骤停患者的基本急救技术。心搏骤停俗称“猝死”，我国每年心脏性猝死人数约54.4万人，居全球之首［1］。及时而有效地对心搏骤停患者行心肺复苏，是提高抢救成功率的关键。心肺复苏术问世50年，经过无数专家的探索，其观念不断更新。现对心肺复苏的护理进展进行如下综述。

1 “生存链”的延长

2000心肺复苏指南首先提出成人生存链的概念，生存链体现4个早期，展示了工作现场就地救生的新思路。在2010心肺复苏指南中将4个早期生存链延长为5个链环：（1）立即识别心搏骤停并启动急救系统。（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外心脏按压。（3）快速除颤：如有指针应快速除颤。（4）有效的高级生命支持。（5）综合的心搏骤停后治疗。通过在生存链中增加第5个新环节来强调心搏骤停后续治疗的重要性［2］。

2 复苏的关键时期

倡导第一目击者实施心肺复苏。心搏骤停至CPR开始的时间，是猝死患者预后以及脑复苏成功的关键，患者突然意识丧失，心搏骤停后最初几分钟至十几分钟内是抢救危重患者最重要的时刻，医学上称为“救命的黄金时刻”［3］。判断呼吸步骤里，取消以“看、听和感觉呼吸”来评估呼吸，强调目击者的现场CPR行动［4］。所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，应立即启动急救系统，同时呼叫其他医护人员投入抢救［5］。不能因等待医生、取抢救器材而延误开始复苏的抢救时机，更不能离开现场去找医生。

3 高质量的胸外心脏按压

强调高质量的胸外心脏按压，尽可能减少这一关键CPR步骤的中断［6］，按压频率大于100次／分，对成人按压深度至少为5cm，婴儿和儿童的按压深度至少为胸部前后径的1／3，婴儿约4cm，儿童约5cm。避免过度通气，按压与通气比例为30∶2。给予持续胸外心脏按压，减少中断次数，保持有效的按压深度，保证每次按压后胸部的回弹，并且不要过早放弃患者。

4 复苏程序的调整

心搏骤停患者临终前出现濒死呼吸对通气有代偿作用，故认为心搏骤停现场急救应以胸外心脏按压为主，不需要做口对口人工呼吸。2010版指南将除新生儿以外的患者即成人、儿童的基础生命支持程序从“A－B－C”改变成“C－A－B”，把胸外心脏按压提到了程序的第一位置。“判断－呼救－定位－按压－吹气”的步骤更加紧凑易记。对未被目击的心搏骤停患者复苏时不宜应用C－A－B顺序，应用传统的CPR顺序［7］。

5 气道管理

5.1 清理呼吸道在3～5s的时间内，先松解患者领扣及腰带，将患者置于复苏体位，并用手或器具去除口腔内异物，然后打开气道。有的学者认为，急救中，不应常规进行呼吸道异物的清除，口腔有异物时，再进行清除以争取复苏时间［8］。

5.2 气管插管在初期CPR中，气管插管没有必要［9］，也较难实施和成功，气管插管应选择合适时机。急救人员普遍掌握气管插管技术，对呼吸、心搏骤停患者第一时间实施插管，可提高CPR成功率，改善患者预后［10］。气管插管前，护士及时给予高流量加压面罩给氧，提高血氧含量，使氧饱和度达90%以上，可减少气管插管造成心搏骤停的概率。

5.3 面罩、喉罩的使用如为院内心搏骤停，应尽早给予面罩给氧或用简易气囊呼吸器辅助呼吸，必要时用呼吸机进行机械通气。喉罩是介于面罩和气管插管之间的新型人工气道，应根据患者体质量选择大小合适的喉罩，使用前进行充气和放气实验，仔细检查罩囊是否漏气，导管弯曲性能是否良好。罩囊内适量充气，插入时动作轻柔，避免造成喉痉挛及咽喉肿痛。喉罩使用不超过4h，如长时间使用，应每隔1～2h放气2 min［11］，以免咽部充血坏死，放气前先清除呼吸道分泌物。拔出前也应先清除口腔分泌物，保持呼吸道开放。

6 早期电击除颤

5min内除颤的复苏成功率远远大于5min以上者，每延迟电击除颤1min，复苏成功率就会下降7%～10%。应立即配合医生将电极分别置于患者胸骨右缘第2～3肋间和左腋前线4～5肋间，成人VF、无脉搏室速使用单相波电除颤时，1次电击后，就应立即开始CPR，1次不成功可在进行2min CPR后再次给予1次除颤［12］。但对大于5min的室颤者也应积极配合胸外心脏按压，并在使用复苏药物的同时，不失时机地进行电击除颤，一部分患者仍有可能成功。护理人员应掌握除颤的操作程序并及时做好相应的配合，当患者心搏恢复后，及时配合医生进行复苏后的综合治疗与监护。

7 强调团队协作

复苏抢救开始时往往只有一个抢救者，应立即启动急救系统。当多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，复苏任务由团队成员同时实施［13］。如：3人配合，发现患者心博骤停后，即刻由一号人员全面负责指挥抢救，启动急救系统，一面进行胸外心脏按压，一面指挥二号人员准备简易呼吸器，迅速带好面罩，启动呼吸机，调整好参数，建立静脉通道，做好给药准备；同时指挥三号人员用除颤仪分析心律，实施电除颤。这样在较短的时间内完成基础生命支持阶段的C、A、B、D和给药等环节，为下一阶段的抢救创造有利条件［14］。2人急救时，每2min或5个循环CPR后2人相互轮换保证有效按压，互换前相互提醒在5s内完成［15］，保证按压的连续性。采用团队的形式，在急诊抢救室进行定位协助抢救模拟心博呼吸骤停患者，可使急救措施落实快速有效，提高了急救的有序性、时效性，延长复苏的时间窗［16］。

8 给药途径的选择

复苏时的给药途径有气管给药、心内注射、静脉给药、骨髓给药等，首选静脉给药途径。护士必须在3min内开放2条静脉通道，应该选择离心脏较近、较粗大的静脉，通常选择颈外静脉、颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺插管，外周静脉穿刺要求选用留置针［17］。但在静脉通道未建立前，可迅速通过气管给药，能快速有效地吸收，气管内给药的剂量为静脉注射量的2～2.5倍［18］。

9 复苏药物的应用

9.1 肾上腺素的应用肾上腺素的早期应用有助于提高复苏成功率，可以将1～2mg肾上腺素溶于10mL生理盐水中尽早通过气管穿刺给药。由于其代谢速度很快，通常需要4～5 min内重复静脉给药。有报道肾上腺素联合胺碘酮的患者复苏存活率高于仅用肾上腺素的患者［19］。

9.2 碳酸氢钠应延时、慎用有学者认为复苏大于10min给予5%碳酸氢钠50mL是安全有效的，复苏大于15min时补碱已成为必要的治疗措施［20］。多数学者认为不应常规应用碳酸氢钠，目前主张使用碳酸氢钠应遵循“宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”的原则。护士应遵照医嘱正确给药，严格控制输注速度。

9.3 脱水剂的应用当CPR成功后，应在限水的基础上进行脱水治疗。脱水剂应在肾功能良好、血压维持在80／50 mm Hg以上时尽早应用。在应用甘露醇等脱水治疗期间应注意输注速度，在规定时间内完成输注。

9.4 不应选用含糖液体除非有低血糖证据，否则不用含糖液体。近年来研究发现，应用含糖液可使心搏骤停存活者的精神病学结果恶化。动物实验证明，此期间机体对糖利用不佳，存在胰岛素抵抗现象，输入含糖液体可损害脑细胞，延迟CPR抢救成功率。护士在建立静脉通道时应选用生理盐水、林格液等［18］。

10 降温治疗

降温应以头部为重点，使肛温降至32℃，脑内温度可降至28℃。目前应用的亚低温方法有：冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注以及冰帽、降温毯等。护士应在患者心搏恢复后的5～30min给患者戴冰帽和冰敷体表大血管行走处，配合人工冬眠等方式，以尽快降低脑部温度。有学者研究认为90min后实施亚低温治疗更有利于降低患者病死率［21］。

11 复苏后的监护重点

（1）CPR术后的患者病情尚不稳定，随时会出现心脏再次停搏的危险，应注意患者意识、瞳孔的变化，及早发现危险心律失常征象，及时汇报处理。（2）通过皮肤、口唇颜色、四肢温湿度、静脉充盈度观察末梢循环。在使用脱水剂时要特别注意血压情况，同时还需要对血容量和血浆渗透压进行监测，加强基础护理，预防压疮的发生。（3）注意保持呼吸道通畅，使用呼吸机辅助呼吸的，应严密观察患者的呼吸频率、深浅、节律、强弱；长时间需要呼吸机辅助的患者，要定时对呼吸道湿化，气管插管气囊定时放气。及时行痰培养和药敏试验，在吸痰时注意无菌操作，手法要轻柔、准确、避免引起剧咳。痰位置浅时应由上向下吸引；痰位置深者，则从下向上吸，边旋转边提［22］。（4）定时抽查血气分析，了解患者酸碱平衡状况。（5）对患者留置尿管，实时观察记录患者的尿量、尿密度、尿色，结合患者的血压、中心静脉压、脉搏对肾功能进行综合判断。准确记录出入量，禁止使用对肾脏有害的药物。（6）在低温或亚低温治疗中，注意体温的监测，观察患者有无寒战，以及患者的听觉、痛觉及四肢的活动情况。（7）定期监测血糖，低温可诱导血糖升高，需要机械通气的患者血糖应控制在4.4～6.6mmol／L［23］。（8）再灌注损伤、全身炎性反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍综合征（MODS）的观察：表现为低血压、心源性休克、心律失常和SIRS，并进一步激发MODS是临床预后不良、死亡的重要原因。积极进行预后评分，早期判断CPR患者的SIRS及MODS是否存在是提高复苏成功的重要措施［24］。

12 职业暴露风险

只要接触患者的血液、体液均有发生职业暴露的风险。复苏者应在复苏中注意个人的安全防护，在条件允许的情况下尽可能避免采取口对口的人工呼吸方式，而应使用其他有效的通气方法，如使用简易人工呼吸器、口咽通气管、复苏面膜等隔离器械进行通气，在接触患者血液、体液时戴乳胶手套等，可以有效预防复苏中职业暴露的风险。

13 小结与展望

CPR术是针对心搏骤停患者采取的抢救措施。在临床上大部分患者是护士首先发现的，护士迅速准确的判断、争分夺秒的抢救、默契而有效的医护团队配合、复苏后严密的监护护理是复苏成功的有效保证。护士应不断关注CPR的最新进展，不断更新观念、知识和技能，提高心搏骤停患者的抢救成功率，挽救更多患者的生命。

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