创伤后弥漫性脑肿胀致脑疝的手术方法改进

苏玉涛，王文犀，王新亮，卢进发，何志刚，尹 磊，耿极光 (解放军第252医院神经外科，河北保定 071000)

创伤后急性弥漫性脑肿胀(post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)指外伤后数小时内脑组织广泛性肿胀，导致严重颅内压增高或其它继发性损害，由于其发病迅猛，极为凶险，属于脑外伤中极为严重的类型。常规去骨瓣减压术是临床上常用的减压手术，但这种方法易出现不可控制的急性脑膨出现，造成患者迅速死亡，死亡率可高达80%［1］。我们通过改良去骨瓣减压术避免不可控制的急性脑膨出，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2011年5月至2012年5月收治创伤后弥漫性脑肿胀致脑疝的患者15例，其中男11例，女4例，年龄15～45岁。致伤方式:车祸伤13例，坠落伤1例，打伤1例。受伤至入院时间:8例30 min～2 h的，5例2～6 h的，2例超过6 h的。入院时GCS评分:12例GCS评分3～5分，3例6～8分。头部受力部位:后枕部3例，额颞部6例，顶枕部2例，广泛者4例。受伤后病人均立即出现昏迷，且为持续性昏迷，双侧瞳孔散大7例，单侧瞳孔散大8例。头颅CT表现大脑半球双侧呈弥漫性肿胀，皮髓质界限欠清，脑白质CT值等密度或略高密度，脑室和脑池明显受压甚至消失，中线无明显移位，脑池结构不清或消失。部分病例合并蛛网膜下腔出血及无明显占位效应的点状或小片状脑内出血或挫伤，伴有或不伴有小的硬膜外、硬膜下或脑内血肿。

1.2 治疗方法

立即行改良额颞顶部去骨瓣减压术，采取“逐步减压”的原则。颞部硬膜外血肿中心部位钻一骨孔，放出不凝血，缓解颅内高压。翻开骨瓣后用手触摸减压窗，初步评估颅压情况(在后续的手术过程中，要始终注意观察颅内压的波动)，然后行网格状切开硬脑膜(每个切口长1～2 cm)逐步减压。根据患者血肿的部位及血肿的特点选择首先切开硬脑膜的位置:一般选择血肿最厚处(多为出血点处)切开硬膜。随后分3种情况进行处理:①颅内压缓缓下降，脑组织无膨出的迹象者(2例)，则将硬脑膜完全敞开并悬吊硬脑膜，迅速清除血肿并寻找出明确的出血点进行止血，然后用人工硬膜减张缝合后关颅。②去除骨瓣后颅内压一直非常高，脑搏动差，清除血肿减压后颅压下降不明显者(9例)，沿骨窗缘内0.5 cm的平行线间断切开硬脑膜(切口长约2～3 cm，间隔约1～2 cm)，并做与骨孔垂直长约1～2 cm的切口，留置引流管做关颅准备，将于切开硬膜切口处间断缝帽状腱膜4～6针(不打结)，缝完后边打结边剪开剩余连接的硬脑膜，迅速关颅脑。③颅压缓慢下降后再次升高，并呈进行性上升趋势者(4例)，考虑为原有血肿扩大或迟发性出血，采取第二种情况关颅。第2、3种情况关颅后立即复查头CT，如存在迟发出血等情况再次手术治疗。

2 结果

本组15例病人术中有12例出现一定程度的脑膨表现，但无不可控制的脑膨出发生。

3 讨论

PADBS是指外伤后数小时内(多发生在伤后4～14 h内，最早可发生在伤后30 min)脑组织广泛肿大或膨胀，是临床重型颅脑损伤死亡率居高不下的原因之一［2］。PADBS是重型颅脑损伤中一种特殊类型，也是治疗中的难点。由于大骨瓣开颅减压可以明显降低颅内压，提高脑灌注压和脑组织与血液间的交换及脑组织氧含量［3］。但是此类患者术中极易发生不可控制的急性脑膨出，造成患者迅速死亡。其原因有:①PADBS患者脑血管自动调节功能丧失后，当剪开硬脑膜，过快减压后，脑血管外压力突然消失，迅速引起脑血管扩张。脑血管流量和血容量增加，容易引起急性脑组织膨出［4］。②颅内迟发性血肿是导致急性脑膨出的另一个原因，Becker等认为开颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关［5］。避免颅压的过快下降和消失是预防急性脑膨出的主要措施，因此我们针对脑压情况，术中采用“逐步减压”的原则，将硬脑膜网格状切开，在硬脑膜完全打开前间断缝合帽状腱膜，提前形成一个局限性空间和压力范围，防止硬脑膜完全切开后血管外压力、颅压迅速消失，防止脑组织不可控制的膨出、减少迟发性出血的发生。本组15例病人术中发现有膨出表现的有12例，但无一例发生不可控制的脑膨出造成关颅困难的情况。由于本组病例数目偏少，且手术开展时间短，其对患者的预后影响尚需进一步观察。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:186.

［2］Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prior to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries［J］.J Nenrosurg，2003，98(4):793 －799.

［3］Schtirer L.Intracranial hypertension［M］.Berlin:Springer，2010，Part 9:605－610.

［4］吴思荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展［J］.国外医学·神经病学·神经外科学分册，1996，23(5):257－260.

［5］Beeker DP.Gade GF，Yong HF.Intracranial heamatoma［M］//Youmans JR.Neurolgical Surgery.Philadephia:Saunders，1990:2079 －2080.