56例关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带的临床观察

刘远宏 (重庆医科大学附属铜梁中医院骨一科，重庆铜梁402560)

膝关节前后交叉韧带是稳定膝关节的重要结构。交叉韧带损伤后，不仅会造成膝关节不稳，且能造成继发性损害，造成半月板损伤和继发性关节炎，交叉韧带自愈困难，通常需要重建修复。同种异体肌腱移植修复前后交叉韧带损伤越来越受到关注［1］。我科56例前后韧带断裂患者采用同种异体肌腱重建治疗，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008年12月至2012年2月在我科采用同种异体肌腱一期重建治疗的56例前后韧带断裂患者，其中男36例，女20例;年龄19～50岁，平均年龄(30±5.5)岁。入院均根据症状、体征、膝关节MRI检查确诊，均为单膝损伤，左膝36例，右膝20例。致伤原因:26例为扭伤或摔伤，18例为运动损伤，12例为车祸伤。其中合并半月板损伤32例，合并内侧副韧带损伤10例，所有患者均有不同程度患膝关节肿胀、疼痛，走路打软腿。膝关节功能Lysholm术前评分平均为(44.3±3.8)分，活动范围为(83.6°±9.3°)。Lachman 试验及前、后抽屉试验检查均为阳性。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉方法，患肢上止血带，常规分别前外侧入路及前内侧入路进关节镜及手术器械。全面检查关节腔，对于损伤的半月板及关节软骨进行修整切除。先重建后交叉韧带(PLC)骨隧道，从前内侧入路进胫骨隧道定位器，导针于胫骨结节下缘平面前内侧呈45°进入，钻直径约10 mm与移植腱相同的胫骨隧道，注意保护胫骨后缘。股骨止点定位器置于股骨髁间窝内侧间窝，沿股骨髁内上方打入导针，做股骨隧道。再重建前交叉韧带(ALC)骨隧道，胫骨止点定位器位于胫骨髁间棘之间，隧道与胫骨轴成45°，PLC胫骨止点隧道前外上方约1 cm，隧道直径约10 mm。股骨隧道内口位于髁间窝ALC股骨止点中央，制作股骨隧道，隧道直径为10 mm。采用骨组织库提供的深低温冷冻同种异体骨-腱-骨移植物进行膝关节PLC和ALC的重建，等渗盐水内快速解冻，修整肌腱，两端止点分别用不可吸收线编织缝合成为韧带移植物。将编织好的肌腱一端的牵引线用导针牵引导入，从胫骨隧道拉入关节腔，再拉进股骨隧道，屈膝45°位拉紧PCL，屈膝30°位拉紧ALC固定，以可吸收界面螺钉固定股骨隧道内的移植物。Lachman试验阴性后再关闭伤口。术后长腿石膏托固定患膝于伸直位，常规抗生素预防感染，冰敷6～8 h，第2天开始股四头肌收缩，足背伸-跖屈活动以及直腿抬高练习，4周后进行膝关节非负重伸屈锻炼，3个月逐渐进行膝关节负重行走。

1.3 观察指标

用Lysholm评分标准［2］评定膝关节功能:大于等于87分为优;86～77分为良;76～67分为中，小于等于66分为差，比较术前与术后18周及24周的Lysholm评分。术后1年观察并比较患腿大、小腿周径与健侧。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料组与组样本均数间比较采用t检验，以均数±标准差(±s)表示，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

术后18周、24周的Lysholm评分分别为(89.2±3.1)分和(91.2 ±2.8)分，与术前比较，P ＜0.01，差异均有统计学意义。术后1年随访，患侧大腿肌肉收缩的周径、大腿肌肉弛的周径及小腿肌肉周径与健侧比较(P＞0.05)，差别无统计学意义。

3 讨论

膝关节ALC和PLC损伤是膝关节常见的损伤之一，损伤严重会造成膝关节不稳，影响日常生活。韧带移植被广泛用于膝关节交叉韧带重建，人工合成韧带目前远期疗效不佳，尚不成熟，且价格昂贵，相比自体组织移植，同种异体肌腱重建ALC和PLC最大的优点是不损害患者原有肌腱功能，避免了给患者增加新的创伤，可根据需要随意取材，且同种异体肌腱经深低温冷冻处理后可有效降低其免疫原性，显著减轻排斥反应［3-5］。Abrahamsson等［6］认为深低温冷冻的异体肌腱，移植后能被受体接受并迅速血管化而发生组织间的愈合，能够发挥与自体肌腱移植相似的抗张力的作用，获得满意的临床疗效。对于ALC及PLC同时损伤患者韧带重建上，临床上也存在争议，有学者认为一期同时重建两条韧带增加了关节粘连的几率，也有学者认为一期重建两条韧带，配合系统的康复锻炼可使膝关节获得最佳的活动度及稳定性［7-8］。本研究所有患者均一期行 ALC及PLC，配合系统的康复锻炼计划，术后Lysholm评分均较术前明显提高，取得了优良的膝关节功能。

膝关节ALC及PLC重建后，存在膝关节伸屈肌力下降的现象，肌力的下降势必在控制关节功能方面较差，目前我们制定的康复计划，包括早期等长肌力练习、早期完全负重、早期闭链练习、早期本体感觉练习、早期关节活动度练习。中期强化关节主动活动度及以等张肌力练习为主的绝对力量。后期强化膝关节在运动中的稳定，强化各种功能性练习。本研究的56位患者，在术后1年随访，随大腿及小腿平均周径比术前要小，但差别无统计学意义，表明我们制定的康复计划能有效恢复肌力。

本文数据说明关节镜下一期重建ALC和PLC，配合术后康复锻炼，能有效地恢复膝关节功能，有效恢复患肢肌力，因而是可行的。但是其效果是否优于其他术式需要进一步设立对照研究证实。

［1］张志强，卫小春，毕树雄.同种异体髌腱重建前后交叉韧带的疗效观察［J］.实用骨科杂志，2009，15(3):174-228.

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［4］Xie F，Yang L，Guo L，et al.A follow-up study of arthroscopic combined reconstruction of anterior and posterior cruciate ligaments with allograft patellar tendon［J］.Chin J Traumatol，2007，10(6):334-338.

［5］Zhao J，He Y，Wang J.Simultaneous arthroscopic reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments with autogenous hamstring tendons［J］.Arthroscopy，2006，22(5):497-504.

［6］Abrahamsson SO，Lundborg G，Lohmander LS.Tendon healing in vivo.An experimental model［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1989，23(3):199-205.

［7］赵玉斌，赵 斌，邢更彦.同种异体跟腱移植一期重建修复前后交叉韧带损伤3例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(53):10581-10584.

［8］王守安，庄志强，陈克功，等.膝关节交叉韧带血供的研究进展［J］.局解手术学杂志，2009，18(2):75-77.