慢性非传染性疾病的防治管理现状和中医药的应用优势*

2013-08-15郝丽娜胡镜清刘保延张伯礼

天津中医药 2013年2期

郝丽娜，胡镜清，2，刘保延，张伯礼

（1.中国中医科学院广安门医院中医临床研究方法重点研究室，北京 100053；2.河南中医学院，郑州 450008；3.中国中医科学院，北京 100700）

慢性非传染性疾病（NCDS），简称“慢病”，是指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。近年来，慢病对人类健康的威胁越来越大，不仅影响患者本人，同时影响整个家庭，也严重制约社会经济发展，对慢病的防治和管理已经成为各国卫生健康工作的首要议题，是人类当前乃至未来相当历史时期里所面临的严峻挑战。

1 重视慢病管理的时代需要

1.1 慢病对人类健康的威胁已跃居疾病谱的首位世界卫生组织在2005年10月曾发布了名为《预防慢性病：一项至关重要的投资》的全球性报告。2008年资料显示，全球5700万例死亡中估计有3600万例系非传染性疾病致死，而这些死亡案例有近80%发生在发展中国家[2]。在中国，慢病的形势同样严峻，中国卫生部2008年4月29日公布的第三次全国居民死亡原因调查结果显示，慢病病死率占病死率的比例已经从20世纪90年代初的76.5%上升到82.5%[3]。而在卫生部、科技部和国家统计局《中国居民营养与健康现状》报告中指出，2006年城市居民前5位主要疾病死亡原因为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤及中毒，主要是慢病[4]。从以上数据可以看出，威胁人类健康的疾病种类构成中，传染性疾病的比例较过去已经大大的降低，而慢性病的比例正显著地增加。疾病谱的改变，要求人们更加重视慢病的防治和管理。

1.2 现代生活方式的改变导致慢病危险因素进一步增加随着人们生活水平的提高，过去的温饱问题对大多数人来说已经不是问题，取而代之的是安逸的生活和飞速发展的科技所带来的富贵病。2011年9月，在美国纽约召开的第66届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议通过的《关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言》[2]中，再次强调了吸烟、酗酒、肥胖、不合理饮食和不锻炼等不健康生活方式对慢病的影响。在中国，这些慢病危险因素同样不容忽视。据统计，与1992年全国营养调查资料相比，中国成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，82%的人不参加体育活动。2002年调查，男性吸烟率为66.0%，女性为3.08%，15岁以上吸烟者达3.5亿[5]。面对慢病危险因素的增加，慢病的管理和防治刻不容缓。

1.3 慢病造成巨大经济负担严重影响社会经济的发展由于慢病具有病程长、难以治愈等特点，决定了慢病将消耗更多的医疗资源和经费。据研究测算，我国2000年慢病治疗费用高达1215亿元，2030年将达到148947亿元，年均递增17.7%。在慢病治疗费用的影响下，卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比例将由1994年的3.22%提高到2000年的4.05%、2030年的24%。以这样的增长速度来看，能否做好慢病的防治和管理关系到中国未来的经济发展方向[5]。

1.4 人口老龄化趋势导致慢病基础易患人群快速增长慢病的患者多为老年人，而中国人口老龄化的速度正不断地加快。据2005年联合国统计[6]，中国60岁以上的老年人有1.44亿，占中国总人口的11.03%，占世界老年人口的20%；预计到2020年，中国60岁及以上人口将达到2.48亿，占中国总人口的17.17%；到2050年，老龄人口将超过4亿，占总人口的比例接近30%，这意味着慢病的易患人群正在不断地扩大，在未来的一段时间里，将有更多的人面临患慢病的威胁[7]。

2 中国慢病管理中尚待解决的不足

虽然世界卫生组织早在20年前就提出对慢病防治的重视，中国也积极地采取方法应对，但是基于中国的具体国情和现实，在对慢病的管理上虽然取得了一些成绩，但是存在的问题仍然非常严重，主要有以下几个方面。

2.1 慢病管理政策支持和有效的多部门合作尚待强化就目前慢病管理的现状来看，主要的工作还是由卫生部门来承担，但是导致慢病的因素是多样而复杂的，除患者的体质因素以外，还涉及到经济、社会、行为、心理、环境和卫生服务等多种因素，这就决定了慢病的防治是一项涉及多学科、多部门的庞大系统问题。因此，单靠卫生部门难以从根本上解决慢病防治问题，必须有政府和政策的支持，全社会的参与和多部门的合作[8]。

2.2 缺乏多学科专业慢病管理团队要做好慢病管理，不单单是记录健康档案和定期体检等就可以解决的，慢病涉及的病种多而广，对医护人员的要求必定也高，要求具备全科医生的专业素质，有坚实的临床医学、流行病学、预防医学、卫生统计、卫生管理等医学和公共卫生知识的基础，甚至还要在社会心理学、计算机信息知识等方面有所钻研。而目前这样的专业人员还很缺乏，这也是制约慢病管理效率和水平提高的一个重要方面。

2.3 人们健康素养有待进一步提高在中国，大多数患者尚未认识到慢病管理的重要性，对一些常见慢病缺乏健康管理的知识，不能够很好的针对自身疾病进行健康管理，又无法接受个性化的指导，导致很多病人对自身疾病的管理十分盲从。

2.4 慢病防治组织管理体系尚待完善中国目前是采用疾控中心、医院、卫生系统内多个机构实行责任制共同合作的模式[9]，但是适合慢病的防治管理体系还不够完善，相关部门的协作意识还有待加强，对患者的健康档案管理也不够成熟，尚未建立统一的信息系统应用于慢病的管理[10]，导致慢病的管理链条中存在脱节。除此之外，慢病在管理上还存在资金不足和分配不合理等，这些都是需要完善和改进的。

3 中医药在慢病防治管理中的应用优势

基于上述慢病的现状和管理中存在的不足，可以看出，慢病管理不仅需要转变干预理念、干预措施，更需要充分发挥多方力量，立体、全程地构建与完善其诊疗管理体系。中医药防治慢病理念及其多样且具有独特优势的治疗方法，已经为学界逐渐认可。因此，在慢病的防治和管理上，应该重视中医药的应用，充分发挥传统医药的优势，以探索适合我国国情的慢病管理模式和方法。

3.1 中医学倡导的整体平衡协调的健康观有助于完善适合新的医学模式下的慢病防治管理理念正是从慢病的控制开始，人们才开始关注从生物医学模式转向生理—心理—社会—环境四者相结合的新模式。患者不再是一个单纯的自然生物，而应该是自然环境和社会因素共同作用下的人。在新的医学模式指导下，世界卫生组织（WHO）将健康定义为“健康已不是没有疾病和虚弱，而是生理上、心理上、社会上的完好状态”。中医学在两千多年前就认为，健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”的自我稳定的生态平衡，是“阴平阳秘”内外和谐的生态共演，而这里的“平”即是对中医整体平衡协调健康观的高度概括。中医的阴阳概念涵盖了躯体、心理、环境（社会环境与自然环境）等多方面的因素。可以说，中医整体平衡协调的健康观是与新的医学模式下的慢病防治管理理念相一致的。慢病具有高发病率、高病死率及高致残率的特点，其对于患者的影响不再局限于对其自身完整性的危害，同时也严重影响患者的生活、工作能力和社会、心理行为，使患者的生存质量严重下降，也增加了医疗资源的负担。因此，在慢病的防治管理中，应重视中医“阴平阳秘”整体平衡协调的健康观，不再仅仅以疾病治愈为健康目标，而应更多关注慢病患者心理和社会的完好状态。突出整体协调平衡的理念，可以从人体的自身协调—“形神一体”和人与自然、社会环境的协调—“天人合一”出发，把人体的健康与疾病放到自然与社会环境中做全方位的考察，强调人体自身协调，也关注人体和自然社会环境的协调，达到人体阴平阳秘的整体协调平衡状态。

3.2 中医学以患者为中心（Pationt centered）的健康维护模式有助于充分发挥慢病患者的自我主观能动性慢病的发生发展主要与其不良的生活方式密切相关，因此其治疗不同于其他疾病。慢病管理的核心是促进人们建立健康的行为和生活方式，需要的是患者个人生活方式的调整，强调患者本身在疾病治疗过程中的积极参与，主动去改变不良的生活方式，而不是被动地接受医生治疗，这与中医学提倡的以病人为中心的管理方式不谋而合。如果以疾病为中心，采用对抗疗法，与人类生存环境中的致病因素进行抗衡，以使生物化学检测指标恢复正常水平为疾病治愈目标的话，就容易导致医生在诊疗过程中，仅仅关注疾病生化指标的改变，而忽略病人主体，医患之间缺乏沟通，病人被动就医，这不利于慢病的管理。中医学强调以病人为中心，强调医患沟通互动，重点强调在医生专业知识的指导下，充分调动患者的积极性，发挥他们的主观能动性进行自我管理，顺应四时培养健康生活方式，合理膳食结构、调畅情志、劳逸结合，保持乐观平和的情绪，适量运动，使气血调畅，脏腑功能保持正常，从而减少慢病的发病率和死亡率，这才是实现慢病防治管理的根本方法。同时，中医提倡的以病人为中心的管理方式会促使原来的患者被动配合医生治疗的模式转变为患者积极主导、医患互动的自我健康管理模式，通过指导患者建立健康生活方式，不仅可以提高慢病治疗的疗效，还可以降低医疗成本，达到事半功倍的效果。

3.3 中医药丰富且有效的干预技术为慢病管理提供了可靠的手段慢病的防治管理过程非常复杂，不仅要求未病先防，还要求既病防变和瘥后防复，而中医学形式多样且有效的干预方法和技术满足这样的需求，适用于慢病防治管理的多个环节，为慢病防治管理提供了可靠的保证。中医通过四诊合参，重视个体化辨证施治，除了采用中草药来调理人体状态，还有针灸、推拿、导引、气功、药膳等多种非药物疗法的防治手段。中药丰富的制剂类型，急则攻之用汤药，缓则补之用丸药，也可满足慢病长期治疗的需要。对于慢病的后遗症，在中医辨证的指导下，综合运用针灸推拿和导引气功这些手段可疏通经络，恢复机体平衡，促进慢病后期机体功能的康复，提高患者的生存质量，也是其特色的优势。另外，中医食疗药膳的作用显得比以往任何时候都更加重要，与药物疗法相比，饮食疗法具有安全、便宜、方便易行的特点，容易被广大群众和患者接受和实施，是预防慢病和调理慢病的重要手段。如上所说，中医丰富且有效的干预技术为慢病的有效管理提供了可靠的手段保证。

4 仍存在一些有待解决的问题

虽然中医学在慢病管理理念、管理方式和管理手段方面有着独特的优势，但是，其应用推广尚存在两个基本问题：一是许多干预措施因其疗效不确切、优势点不明确，尚缺乏应用的系统性；二是新的更实用的治疗药物和治疗手段还有待挖掘。面对这些不足，笔者一方面应该大力发展新的更实用更有效的治疗药物和治疗手段，以便能更好地满足慢病防治中临床医生和患者的需求，另一方面应该采取更加积极和科学的疗效评价方法来明确中医药的疗效和作用优势环节，使中医药的优势更加明确，应用更加科学合理，使更多的人受益。