五脏六腑皆令人“喘”

王永炎，王燕平，于智敏

（1.中国中医科学院临床基础医学研究所，北京 100700；

2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

《素问·咳论篇第三十八》提出过“五脏六腑皆令人咳”的理论命题，学过中医的人都耳熟能详。原文：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

仔细分析这段经文，可以揣摩出其蕴含的深远意蕴。“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？”黄帝所问“肺之令人咳”，此为咳之常，反映了人们对“咳”的一般看法。通常认为“肺为咳”，“咳由肺主”，尽管临床上有虚实寒热的不同，也有“久咳及肾”的观点，但咳因肺生，治咳以治肺为主，基本成为人们的共识。“岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也”所言，为咳之变，体现了咳嗽致病的复杂性和广泛性，表明“咳”虽表现在肺，但和五脏六腑密切相关，临床治疗远非治肺之一途，体现了中医的整体联系观点。至于其后列出的五脏六腑之咳的诸多特异性症状，则是用事实进一步加以论证说明的。

笔者在研读《素问·咳论篇》“五脏六腑皆令人咳”的基础上，挖掘并提出“五脏六腑皆令人喘”的观点，并以此为理论指导，临床治疗一些久治不痊愈的喘证，取得较好的效果。

喘病属中医难治病，古人向有“内科不治喘，外科不治癣”之论，足见本病之顽固难疗。《今日中医内科》[1]曰：“喘病是由内伤外感等原因导致的肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常，在临床上以呼吸困难，动则加重，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要表现的一种病证。”虽然致病因素多端，但主要临床表现相近，中医治疗多从肺、脾、肾三脏入手，用药以调理肺、脾、肾功能为主，治法或开或阖，或升或降，或补或泻，用药或寒或热，但临床上有些患者尚不能取得满意疗效，值得总结与反思。

《说文解字》曰：“喘，疾息也。”喘证古称上气、喘息。一般通称气喘，指以呼吸急促为特征的一种病证，简称喘，亦称“喘逆”、“喘促”，是由肺气上逆，失于宣降，或肾失摄纳所引起，常见症状有呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为各种证型所共有，是主要的证候特征。其临床表现轻重不一，轻者仅见呼吸迫促，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

喘证常由多种疾患引起，病因复杂，常见的有外邪犯肺、痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等，致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。因之临床上常“咳喘”并称。如《素问·五常正大论》提出：“其发咳喘。”此外，还有“咳以声响名，喘以气息言”等论述，说明咳与喘常夹杂发病。尽管咳不一定兼喘，但喘多兼咳嗽，两者在痰、瘀、肺失宣降等病理环节上有共同之处。咳嗽日久，迁延失治，也会发展成喘。既然“咳非独肺”，那么，喘亦非仅肺、脾、肾三脏而关乎五脏六腑。对于以常法治疗效果不显著的患者，当尊《内经》之旨，知常达变，另辟蹊径。

曾治一位山东中年男性患者，哮喘持续发作数月，喘时胸闷憋气，白痰难咯，窒闷欲死。时值某位明星因哮喘辞世，媒体渲染，令患者内心非常恐惧，可谓惶惶不可终日。经地方中西医诊治数月而无显效，每天靠大剂量激素维持。

翻检既往就诊病例可知，中西医诊断一致而明确。研究服过的中药发现，尽管不同的医生在辨证分型上略有差异，但处方用药思路基本相同，均以化痰、止咳、平喘为主要治法。或认为久病必虚而加扶正药，或认为久病伤脾而兼以健脾，或认为久病伤肾而补肾，或以为久病入络致瘀而加用虫类药，基本方不外定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤、麻杏石甘汤诸方。

诊察患者，刻下见神情凝重，面色郁滞，心事重重，喘息连作；舌质暗而苔白，脉象沉而细弱。考虑到患者因病而郁，因郁而瘀，郁与瘀合邪致病，痰、郁、瘀阻为基本病机及关键病理环节。考虑到本病虽病在肺、脾、肾，但此患者内心惊恐不安，忧愁思虑，心、肝皆以受病。《素问·本病论》曰：“人忧愁思虑即伤心。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“愁忧恐惧则伤心。”患者心绪不宁，情志不遂而致肝郁。因此《素问·咳论》既言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，“五脏六腑也可皆令人喘”。遂用越鞠丸行气解郁，丹参饮子行气化瘀，瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结，合方治疗，痰、郁、瘀同治，而以行气之法贯穿始终，所谓“治痰先理气，气顺痰自消”；“气血冲和，万病不生”；“化瘀必理气”之意，依此施治。由于患者家在外地，往返就诊不便，遂嘱咐患者回家后立即服药，连服3周再来复诊，并且每吃完7剂药，就将所用激素用量减少一半，减三次以后即全部停服。若在服中药期间未见好转，则维持原来治疗，待再来京复诊时定夺。3周后患者来京复诊，自谓激素已经全部停用，用药后喘证明显减轻，后又调理月余而症状消失。

患者为喘病所苦，这是不争的事实，也是患者就诊的原因。但是，因喘而导致的精神、心理、情志改变也是影响本病疗效的重要因素，一定程度上说，这些因素和疾病相互作用，互为因果。因此，治疗时必须两者兼顾，不能顾此失彼。由此悟出《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，实蕴“治咳不离于肺，然亦不囿于肺”之意，同时提示并告诫我们，“读书不仅要求慎解”，更要“于无字句处读书”，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的意思也在于此。

中医经典中蕴藏着许多原创思维有待挖掘，读经典、做临床是创新的重要途径，所谓继承质疑，验证而后创新。

通过本案的治疗得到启示，《黄帝内经》乃中医学之根本，每一位医者都应仔细研读，反复品味，临证尊经，用中医的理论与思维指导临床，如此方能把“读经典、做临床”落实到实处！

[1]王永炎，张伯礼，张允岭.今日中医内科学[M].北京：人民卫生出版社,2011：480.