肺胀病稳定期培本宁肺法治疗思路探讨

陈云凤

肺胀病稳定期培本宁肺法治疗思路探讨

陈云凤

（四川省成都市中西医结合医院，成都610041）

肺胀病；扶正治虚；培本宁肺法

肺胀病是肺气胀满、不能敛降的一种病证。临床表现以胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁等为特征，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，心慌气短，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。相当于现代医学中的慢性阻塞性肺疾病（COPD），特征是肺部气流受限，这种气流受限不完全可逆，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关［1］。目前普遍认为COPD是一种多因素构成的疾病，炎症是COPD发病的核心。现代研究发现即使稳定期的COPD患者肺功能仍持续下降，目前没有药物能够阻止肺功能下降。75%的患者在急性加重后35天时才恢复到急性加重前的状态［2］。世界卫生组织（WHO）估计，到2020年慢性阻塞性肺疾病将在全球十大致伤病原因中占第5位，而在20世纪90年代则仅占第12位［3］。COPD由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题，如何提高其治疗水平已成为目前医学研究的焦点之一。

由于抗生素等西药耐药性及副作用日益增多，越来越多的人认识到中医药治疗肺胀病的独特优势，尤其在稳定期，中医药对扶正祛邪、巩固疗效、减少反复发作等作用较为突出。由中华人民共和国卫生部医政司主编的《中国康复医学诊疗规范》也明确指出：慢性阻塞性肺疾患用中药治疗有助于缓解急性发作期的症状，在稳定期，中医药可起到防其复发的作用［4］。中医药对疾病的康复治疗源远流长，针对本病稳定期中医药肺康复遇到前所未有的机遇。

肺胀病以咳嗽、咯痰、喘息、气短甚则喘鸣为本病的中心证候。本病皆从肺虚起病，尤其在寒冷季节，极易感受风寒之邪呈急性发病，待气候转暖，将息得宜时则可缓解。由于正虚难复，病邪留恋，难于缓解，稍遇寒冷或外邪引动则又呈急性发作，以致病情长期往复于缓解和急性发作之间，病情日益加重，病程年复一年，最终转化为肺气胀满，不能敛降，出现咳喘气促、痰多、胸部胀满、心悸、浮肿之肺胀病。中医理论早已有对本病的描述，如“咳逆倚息，不得卧”，“肺胀咳而上气，烦躁而喘”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如锐状”，“肺之壅，喘而两肢满”（《金匮要略》）；“劳则喘息汗出”（《素问·举痛论篇》）；“肺胀者，虚满而喘咳”《灵枢胀论》；“其证气胀满，膨膨而喘咳”（《圣济总录·肺胀门》）；“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”（《丹溪心法·咳嗽》）；“喘者，气急生高，张口抬肩，摇身撷肚，惟呼出一息为快”（《罗氏会约医镜论喘、促、哮三证》）等论述。对于本病的发病机制也多有论述，《诸病源候论·咳逆短气候》肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”认为肺胀的主要病因是肺气失宣，日久病及多脏虚损。《素问·逆调论篇》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《症因脉治》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，上复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提示病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。提示COPD病位首先在肺，继则影响脾肾，后期病及于心，多属本虚标实之患，本虚以肺肾为主，标实以痰瘀交阻为多。

“肺肾相关”理论与“培本”治则的提出：本病病位虽在肺，但与肾关系极为密切。因久患肺疾，肾气必亏，所谓“久病及肾也”。中医理论认为，肺为水之上源，肾为主水之脏；肺主气，司呼吸，肾主纳气；肾阴为各脏之阴的根本。在生理上，水液代谢方面，由于肺有主一身之气、通调水道的功能，水液须赖肺气的宣发肃降，才能“下输膀胱”和“水精四布，五经并行”，所以称“肺为水之上源”，并有助于肾主水功能的发挥；但是，肺的宣发肃降以通调水道的功能，又有赖于肾阳的温煦和蒸腾气化作用，所以有“其本在肾，其标在肺”之说。在呼吸运动方面，呼吸运动虽为肺所主，但需要肾的纳气功能的协助，才能使肺吸入的清气下归于肾而为人体所用，所以有“肺为气之主，肾为气之根”之说。肺虽司呼吸，但要使呼吸保持一定的深度，也有赖于肾的纳气功能，正如《医碥·气》中所说：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。肾阴为各脏之阴的根本，肺阴赖于肾阴之滋养；但是肾“受五脏六腑之精而藏之”，肺精对肾阴也有资助作用，此关系称为“金水相生”。在病理上，水液代谢方面，若肾阳虚衰，蒸腾气化功能减退，水气内停，上泛射肺，则肺失肃降，而喘、肿并见。在呼吸运动方面，肺气久虚，可伤及根本而致肾失摄纳；肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上，也可影响肺的主气司呼吸的功能。无论是肺气虚而致肾失摄纳，或肾失摄纳而气浮于上，都是肺肾两虚，可出现动则气急、呼多吸少等症。由于“金水相生”，所以肺阴虚损，久必及肾而致肾阴亦虚；肾阴虚，不能滋养肺阴，亦可致肺阴虚，两者最终都形成肺肾阴虚。本病长期反复急性发作，进一步损伤肺肾，即所谓“久病必虚”。因此，中医这一“肺肾相关”理论对本病稳定期的防治有重要的指导意义，强调在其稳定期扶正固本，使“正气存内，邪不可干”，通过扶助正气，调整脏腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故而扶正治虚当是肺胀病的重要治则，临证需辨明邪实正虚之孰轻孰重、虚损之脏器及气血阴阳之虚，分清标本缓急，随证论治。尤其慢阻肺稳定期扶正补虚更是治本之法，通过扶助正气，调整脏腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故针对COPD稳定期肺肾两虚的主要病机，当补肺益肾以治本，即“培本”之法。

“治本不离标”与“宁肺”治则的提出：现代中医学者在总结前人经验的基础上，对本病的病因认识渐趋于一致即本虚标实为患。COPD患者由于正虚难复，病邪留恋，难于缓解，稍遇寒冷或外邪引动则又呈急性发作，以致病情长期往复于缓解和急性发作之间，病情日益加重，病程年复一年，不能获愈，其根源在于肺、肾、心、脾等脏器的正气虚衰，但即使在稳定期，患者仍可有痰、咳、喘、气短等症，“痰”、“瘀”、“水湿”在其发展过程中也起着不可忽视作用，虚瘀相合是本病缠绵难愈的重要环节，痰瘀肺络为其主要病理基础。肺胀病患者多病程较长，累及肺肾等脏，脏腑久病均可由气及血，血伤入络，或由经传络，络病累血，出现肺络痹阻的病机，体现病变由气至血，由经到络，由浅入深的过程。从脏腑病机角度看，本病病机总属本虚标实，本虚为肺肾两虚，标实为痰瘀互结。实验研究表明，肺胀病患者无论血液动力学或血液流变学均伴有不同程度异常，如肺部的微循环障碍，血液凝固性的增高等。“活血”相当于现代医学的降低血液黏度，改善血液流变学和组织器官供氧，从而达到“化瘀”的效果。活血化瘀药物能改善血液高黏稠状态，调节血液流变学和促进血液循环，有利于肺部疾病的恢复。这可能是通过激活腺苷酸环化酶（CAMP）活性，生成较多CAMP而抑制肺胞膜ATP酶活性，使ATP消耗减少，调理血液凝固和纤维蛋白溶解系统而改善血瘀症状［5］。祛痰在治疗中占重要地位，急性期积极有效的祛痰，可尽快祛除外邪，减轻症状，防止神志异常等危重证候的发生。稳定期适当祛痰，可有效预防外邪侵袭，防止复发。另外因“久病入络”，故活血通络法的应用亦很重要。痰和瘀作为重要病理产物和致病因素，常相互影响，极易形成痰瘀相结，临床上有以祛瘀化痰法获显著疗效者。在临床稳定期以正虚为主，仍有不同程度的标实。现仍遵循的治疗原则是：急则治标，缓则治本，急性发作多以祛邪为主，稳定期则结合主要病位、脏腑虚损、邪气偏实之不同，当以补虚为主，扶正祛邪，兼以治标，正所谓“以通为补邪祛正自安”。故我们从补肺肾着手，化痰浊为辅，并根据现代医学研究证实本病有“久病入络”则留瘀的理论，故在补肺益肾的基础上，加化痰活血，止咳平喘之品。《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”不仅着重于补肺益肾，还重视化痰行瘀，体现了既重视治本，也不忽视治标，故取得较好疗效。因此，我们认为，“治本不离标”应作为治疗肺胀病稳定期的重要原则，针对本病痰瘀肺络的病理基础，需化痰活血、止咳平喘治标以“宁肺”。

综上所述，本病发生、发展与肺肾两虚、痰瘀肺络的病因病机有着极其密切的关系，本虚标实贯穿疾病发展的始终。针对本病稳定期以肺肾两虚，痰瘀肺络的病机特点，发挥中医“整体观念”、“治病求本”、“标本兼治”的优势，提出“培本宁肺法”用于本病的稳定期肺康复，故当补肺益肾以“培本”，化痰活血、止咳平喘治标以“宁肺”，即培本宁肺之中医治疗法则。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［S］．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17．

［2］S．J Carr，Roger S．Pulmonary rehabilitation acute exacerbations of COPD in subjects［J］．Chest，2007，132（6）：127-134．

［3］邓伟吾．慢性阻塞性肺疾病治疗探索［J］．上海医学，2004，27（12）：879-881．

［4］中华人民共和国卫生部医政司主编．中国康复医学诊疗规范（上册）［S］．北京：华夏出版社，1998：444．

［5］傅野群．慢性阻塞性肺疾病的中医辨析［J］．中国基层医药，2005，12（7）：933．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.090

1672-2779（2013）-17-0128-02

吴义红

2013-07-25）