谈痰阻血瘀与中风

柳永敏

谈痰阻血瘀与中风

柳永敏

（吉林省汪清县汪清镇中心卫生院，汪清13320）

中风；痰阻血瘀；治风剂

中风，一名卒中。因其发病急骤、危及生命或致人残疾，犹如“暴风之疾速，矢石之中的”，具有“风性善行数变”的特征而得名。

对于本病之成因，历代诸家立论不一，或言主风、或言主火、或言主痰，亦有气虚外受风邪之说。发皇古义、融会新知，深感中风与气血的关系至为密切。痰浊和瘀血作为一种病理产物，在中风发病过程中，具有致病因素的意义，故痰阻血瘀是卒发中风的重要机理。基于这种病历病理的认识，为探索在其发病与治疗中的一定地位，本文拟从：痰浊、瘀血的形成；痰瘀之间的关系；化痰、祛瘀的应用；治疗机制的探讨等方面论述如下。不妥之处，敬请指正。

1 痰浊、瘀血的形成

中医理论认为，中风的发生，是人体阴阳气血平衡的失调，是脏腑经络功能活动异常变化导致痰浊、瘀血形成。其一，阳气失调，表现为阳气的盛衰，主要是脾能阳衰或心火、肝阳偏盛。年老体衰者、脾肾阳气虚损，由气虚而血行缓慢，则营血亦少，脉道不充，气血不荣，筋脉失养；也可因脾湿生痰或气虚运血无力而引起血瘀；肝气郁结、疏泄不利，则因气滞而血流失畅亦生瘀血，轻为脉络不畅，重则经脉阻塞。

其二，阴精失养，表现为津血的亏耗与留滞。肝肾阴亏、精血不足，则心阳亢盛或肝阳鸱张，肝风内动，脉中之血为痰火或湿热所阻或因气血逆乱均可促成瘀血内积，若阻碍了血液的正常运行，将有“离经之血”溢于络脉之外。同时，气虚、气滞、气逆还能导致津液的运行输布失常，停滞而为痰水，加之风、火等致病因素的煽动及燔灼易凝聚成为痰浊。可以说，津聚为痰，血滞为瘀，津血留滞而成痰瘀，痰瘀内结皆能阻遏气机，影响血行，往往在诱因条件下卒然发病。

《素问·生气通天论》称：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”又《调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返者生，不返则死。”明确指出“血菀于上”、“血之与气并走于上”是中风卒然发病的机理。

临床证明，痰浊、瘀血的形成和内结在中风发病过程中起着关键性作用。

第一，从发病年龄上看，多在中年以上，病人已步入“内伤积损”之时。金元时代，李东垣承《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半”之说，确认：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。”阐明精血不足、肝肾阴亏则肝失所养、肝阳亢盛，加之近因触发，最易气血逆乱，痰阻血瘀，肝风内动。如《类证治裁》所说：“风依于木，木郁则化风，为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为痉、为痹、为类中，皆肝风震动也”。

第二，从病人体质上看，肥胖人之多患。《素问·平虚实论》中说：“肥贵人，则膏粱之疾。”系指养尊处优、恣食肥、嗜好烟酒者，为形盛气衰、痰浊素蕴之体，复以饮食不节，烟劳过度，导致脾胃虚弱、运化失职、湿聚生痰，痰郁化热，阻滞经络、蒙蔽清窃。此即《丹溪心法·中风》中所谓：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”

第三，从起病诱因上看，与起居失宜、情志不遂关系很大。《景岳全书·非风》中指出：“凡病此者，多以素不能慎、或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……”《素问玄机原病式·火类》中更明确指出：“由五志过极皆为热甚故也。”说明忧思恼怒，则气郁化火，消铄津液，促使痰生、痰浊壅盛。因肝主血之贮藏调节，其性刚强，喜条达而恶抑郁，故精神刺激，则肝郁气滞易生瘀血。是以气逆血亦逆，气乱血必乱而成痰阻血瘀的结果。

第四，从发病证候上看，无论外风、内外，邪中经络、中脏腑，都是痰瘀阻滞在不同部位的表现。中风疾患，虽多上冲巅顶，但也旁走四肢。明·陈文治说：“左瘫右痪、乃气血虚而痰邪流注也。”由于痰内结无处不到，可随气流行，内至脏腑经脉，外达肌腠筋骨，所以必然会引起一系列病变。如同《灵枢·五乱》篇提及的“乱于头，则为厥逆。”《金匮·中风历节病篇》记载着：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎。”因舌为心、脾、肝、肾四经所系，当风痰、瘀血诸邪流窜经络，闭塞脉道，则舌机失灵，即可发生舌强难言或语涩不利之证；脉络失畅，气血不荣，故口眼歪斜，半身不遂，不知痛痒且不仁不用。

第五，从病因学说上看，唐宋以前，多以“外风”论；金元起始，突出“内风”论，然外风与内风迥别。外风的病理诚如张秉诚所著的《成方便读》中的阐述：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液气血混合不分，由是卫气失其常道，络中之津液即结而为痰，经络中一有湿痰死血，即不仁且不用。”这里，明确指出“湿痰”、“死血”痹阻经络在外风发病中的重要地位。

除脏腑之气衰惫及精血亏耗与留滞能导致痰浊、瘀血的形成外，寒热也可产生痰浊和瘀血。

《医碥·痰》云：“痰本吾身之津液，随气运行，气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成痰为病。苟气失清肃，而过于热，则津液受煎熬转为稠浊；或气失其温，而过于寒，则津液因寒积滞渐致凝结斯痰成矣。”说明因寒因热皆可使津液化为痰浊。同理，偏寒偏热亦能使血化为瘀血。《医林改错·积块》中言：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”中风一病，其热由阳气演变而来，如心火、肝火、肝阳乃至肝风妄动遂成痰瘀；寒来自六淫之邪的侵袭，（当然，风寒之邪入里均可化热）但尤以风邪刚劲，常猝然伤人，留滞经脉；因“风胜则动”，故痰浊素盛之体也可由外风引动痰湿流窜经络。又“寒令脉急”、“寒虚相搏，邪在皮肤”（《金匮·中风历节病篇》）则有经脉的急或弛缓。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少。”血与津液滞涩，凝结不能畅通，遂成痰阻血瘀的中风诸证。

第六，从治疗效果上看，本着“气行则血行、气滞则血瘀；气畅则痰消，气结则痰生”的精神出发，应用化痰或祛瘀法或痰瘀同治可以达到减轻和消除痰浊、瘀血的目的，是保证气血通畅的根本措施，故临床取得了较好的疗效。

综上分析，痰浊、瘀血的形成是阴阳气血失调的结果。在中风的发病过程中，有虚（阴虚、血虚、气阴两虚）、风（有外风、内风，以后者为主）、火（心火、肝火）、痰（湿痰、风痰）、气（气虚、气滞、气逆）、血（血瘀、血溢）六种最常见的致病因素，彼此间互相影响，却以虚为其本，实为其标。虚者以肝肾阴虚为主；实者有风、痰、火、瘀等病理因素，每多虚实挟杂、互为作用，而标本虚实也有先后缓急的差别。但是，无论外风（真中）、内外（类中），尤以痰浊、瘀血为中风发病之枢纽。一旦发生痰阻血瘀、气机窒塞、清窃蒙蔽的病情，即刻呈现下虚上盛、本虚标实之候。

2 痰瘀之间的关系

因年高失于“五脏元真通畅”，故津液不能蒸化，血行缓慢迂滞，易成痰浊、血瘀，故痰瘀之间有着不可分割的内在联系。

前人谓：“津燥生风”、“血虚生风”。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”其理在于内风证多是肝病的病变。肝为风木之脏，内寄相火；以血为体，以气为用；性喜升发，故肝气有余，易从火化。火之轻者，郁热在里；热之重者，肝火上炎；肝阳暴张则肝风内动。因其火旺、阳亢炼液成痰而津燥，以致肝风挟杂痰火，横窜经络；《临证指南医案·中风》说：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。”即是木少滋荣而体弱用强，风血内生。《医学衷中参西录》中指出：“气血虚者，其经络多瘀滞……”血滞为瘀，阻于脉道则气行逆乱，所以，津燥、血虚皆可因痰阻或血瘀而生风，这一内在联系正是痰瘀相关的客观性。

由于痰瘀同出一源，有其同一性，因而，痰瘀有着相互转化的关系。一是痰转化为瘀。痰浊混于血中，随着蕴结的量变产生质变，形成瘀血，痹阻脉络，在诱因条件下，发为中风；二是瘀转化为痰。有“离经之血”日渐化为痰水，使中风病人“气复返”而有生机；更有瘀血内结而致痰浊难消者，遂成中风后遗症，皆是临床常见症状和转归。

3 化痰、祛瘀的应用

中风一病，变化多端。遵《素问·至真要大论》之告诫：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其条达，而致和平。”临床上，“凡迂是证，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞。”（《医林改错·半身不遂论叙》）《医学衷中参西录》亦指出：“以化其瘀滞，则偏枯、痿废者自易愈也。”《诸证提纲》中说：“盖邪之所凑，其气必虚，未有充足之人而中于风者。故必以滋补为主，而又以治痰为先也。”这些见地，一则显示了痰阻血瘀在中风发病过程中的重要地位，二则提示了对中风的防治，理应痰瘀同治，化痰可逐瘀，祛瘀可熄风。

历代医家对中风所创制的至今行之有效的方剂无不贯穿着痰瘀同治的原则。他们紧紧抓住痰阻、血瘀这一要害，审证求因、审因论治，施以“急则治标、缓则治本”或“标本兼顾”之大计。

下面，以熟知、卓效的方剂为例，略备一格以示义。

《金匮·中风历节病篇》附方：侯氏黑散、风引汤是为中风治疗开了先河。

侯氏黑散主治“大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”为中风轻证——风中经络兼见严寒及不足诸证专用，堪称治疗外风的基础方剂。

风引汤：除热瘫痫。方后云：“治大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。”该方实属为治内风而设。其中六种石药共奏重镇潜阳、清热熄风的功效；选用大黄化浊逐瘀、通腑泻热；桂枝、干姜温通以反佐，防其大队寒凉药物损伤脾胃。近代张锡纯《医学衷中参西录》中的镇肝熄风汤，想必由此方化裁而来，乃治疗中风的著名方剂。

后世医家将治风剂发展为两大类：疏散外风和平熄内风。

《千金方》小续命汤、《保命集》大秦艽汤即是治疗外风中经络型的常用良方，具有扶正祛邪、疏风解素、和营通络之效。二方借鉴了侯氏黑散。为驾驭一派散风药之辛燥，取了养血、活血之品协调。方中均有川芎祛瘀（大秦艽汤又用当归、二地以助养血祛风）；而且，一方有杏仁祛风痰，另方有茯苓、白术（苍术）燥湿痰。此祛瘀药与化痰药并用，对减轻和消除经络中“湿痰”、“死血”必有裨益。“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”（《灵枢·本脏篇》）明·吴昆在《医方考》中重申：“中风手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也，活络丹主之……风邪注于关节，久久则血脉凝聚不行，故用乳香、没药以清瘀血。”大活络丹还选用血竭祛瘀行滞；用麝香、片脑、安息香等芳香透络；更佐以白术、茯苓、南星健脾以燥湿化痰；另有四物、四君合祛风通络药组成，深得标本兼顾之功。徐灵胎说：“顽痰恶风，热毒瘀血，入于经络，非此方不能透达，凡治肢体大证，必备之药也。”有关化痰、祛瘀的具体应用，《丹溪心法》中指出：“治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血，若先不顺气化痰，遽用乌、附；又不活血，徒用防风、天麻、羌活辈，吾未见能治也。又见风中于肤腠，辄用脑、麝治之者，是引风入骨髓也、尤为难治，深可戒哉。”此经验之谈，可谓钩深致远。

内风依据病者有无卒然昏仆而分中经络、中脏腑。《医门法律·中风门》说：“中风一证，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者。”指出凡有昏迷、意识障碍者，是病人生死存亡的紧急关头，均发球中脏腑的严重证侯。此时，能否转危为安，取得救治机会，是要随时注意临证分析，选择相应的醒神回苏之品，方能起死回生。

明代医家李中梓又将中风昏仆分为闭证和脱证，对临床治疗很有指导意义。由于肝风内动，风痰上扰，邪气内闭，神明被蒙者可称闭证昏迷；由于真阴下亏，阴不敛阳，虚阳浮越，气去神离所致者，谓之脱证昏迷。

临床上，有闭、脱互见者，治应标本兼顾，且要查明何证为重，以便决定开窍为主不定期是固脱为主。对于脱证昏迷，切忌开窍，必以固脱为先，可用参附汤加味回阳救逆、益气扶正。阳回之后，以地黄饮子峻补肾阴、摄纳浮阳。方中确有草蒲、远志化痰以助醒神。

对于闭证昏迷，临床常用《和剂局方》的至宝丹、苏合香丸灌服（或鼻饲），以达芳香豁痰、通窍开闭。然药性有寒、热之分，闭证昏迷有阴、阳之别，故阳闭治宜凉开宣窍，速投至宝丹为是；阴闭治宜温开通窍，急服苏合香丸为要。两方共同之处、均有麝香、安息香、冰片、犀角、朱砂等品。麝香辛香走窜之力甚强，既能辟秽化痰浊、开窍回苏，又能开通经络，活血祛瘀以散结。

据中医辨证，阳闭属风痰上扰、痰热腑实证最多见，治用通腑化痰法，每每见效。药选生大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星、天竺黄配菊花、钩藤等；也可用三化汤（《活法机要》）、涤痰汤（《奇效良方》）随证加减。药当急煎，一次温服，大便得通适度，不必尽剂。当守仲景之法，攻下不可伤伐正气，应视人体质调整用药剂量，壮者予以重剂，弱者须用轻剂或攻补兼施。若痰多、昏睡者用竹沥、生姜汁鼻饲以涤痰开窍。又有软坚化痰法。药用夏枯草、生牡蛎、川贝；龟板、石决明等还可滋阴潜阳、佐以牛膝、益母草引血下行，效果更好。必要时，应用清热凉血止血药，如：生地黄、牡丹皮及祛瘀止血药参三七、云南白药等。若有抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蚕以熄风解痉。蜈蚣辛温有毒，入肝经，其走窜力最速，凡气血凝聚之处皆能开之。佐以白芍、当归，既能养血益精、和调阴阳，又能监制蜈蚣辛温走窜伤阴之弊。至此，活血药与养血药同用，祛瘀药与理气药同用十分合拍入叩。

王清任的“补阳还五汤”是东垣的“天麻黄芪汤”（《兰室秘藏》）、“清阳汤”为之先导，从而开创了益气活血法治疗中风。

任应秋教授在《临证点滴》中论述了中风的辨证与治疗：“大抵治疗阳虚，药敢其气，气重在辛；治疗阴虚，药取其味，味重在酸。而总须重佐之以活血。因为阳虚血必凝，不活血无以拨其机；阴虚血必滞，不活血无以通其经。这是治疗中风的最吃紧处。”从中强调了瘀血阻滞脉络及其临床应用活血祛瘀法治疗本病的重要性。

对于内风如属肝阳亢盛、瘀阻脉络者，治以平肝潜阳、熄风通络，代表方是镇肝熄风汤或天麻钩藤饮；语言不利则有风痰阻络，可祛风除痰为主，方如：解语丹加减；肾虚精亏以补肾填精为主，常以地黄饮子变通。

总之，中风病的治疗，针对气虚阴亏中本，痰阻血瘀是标，化痰、祛瘀固然重要，但是，又不可见痰瘀，不辨虚实，一味攻逐，若只化瘀通络，则愈通愈虚，病必不除，反徒伤正气；若只益气滋阴治本，则络道愈补愈瘀滞，故不可只虑其虚，而妄加补之。当视禀赋厚满，病邪浅深而定。

中风发病过程中不同阶段各具特点。急性期表现以痰热、腑实、血瘀为主；恢复期表现为气阴不足，痰阻血瘀为多见。有时，阴虚风动为主，治用育阴熄风法，化痰祛瘀法只能处于从属地位，然而始终是把化痰、祛瘀的理论和临床治疗实践融合一体。为此，有必要对化痰、祛瘀法治疗机制进行初步探讨。现根据用药实践和文献学习讨论如下。

4.1 化痰瘀药的调气作用 化痰、祛瘀药能消经脉内、外的痰浊和瘀血，这两种病理性产物得以减轻或消除，则气机畅、脉通道。从现代医学后，有人指出“调气”，可使微循环表现为血管痉挛的缓解，毛细血管径恢复正常，缓慢的血流变为均匀、连续等，从而，使闭塞性脑血管病（脑血栓形成等）得到调节和恢复。祖国医学认为，许多活血化瘀的药本身有行气之功。如：川芎可“上行头目，下行血海”，为“血中之气药”，善于走散。它在活血方中配用，可增强行血散瘀作用；在补血方中配用，能通达气血，使之补而不滞，这类血中气药本身就具有调气之功

4.2 化痰祛瘀药的活血养血作用 《医方考》论：“丹溪曰：半身不遂在左者，属于血，以四物汤加桃仁、红花、芎归芍地生血药也，新血生则瘀血滑而易去。桃仁、红花消瘀药也，瘀血去则新血清而易生。”阐明了祛瘀生新在中风治疗中的意义。《妇人明理论》说：“一味丹参，功同四物，能补血活血。”实际丹参天药，活血祛瘀力甚佳。近年来，经临床实践、药理研究和动物实验证明，某些化痰药与活血药（比如：含有黄酮类化合物的丹参、川芎、山楂、葛根、枳实、毛冬青等；具有去脂作用的抗衰老药物，如：蒺藜、枸杞、菟丝子、菖蒲、琥珀等）在扩张血管、清除斑块、增加血流量，发送微循环方面疗效肯定。另有指导：丹参、鸡血藤等活血化瘀药，能抑制血小板凝集作用，而桃仁、红花、赤芍等能减少毛细血管通透性，促进渗出物吸收并减轻或防止血栓形成。这些作用，对治疗中风，常建殊功。

4.3 化痰祛瘀药的开窍醒神作用 临床救治中风危重病人时，以三化、承气等通腑化痰或效法吴鞠通制定的牛黄承气汤泄热开闭，使之得下后神志转清；更有凉开至宝、温开苏合香丸芳香透络、豁痰开窍。

4.4 化痰祛瘀药促进机体修复的作用 宗《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之，气虚宜掣引之”法，中风病久以益气化瘀为定则，因本虚在肾，故益气不忘补肾，补肾尤须填精。除大剂量党参、黄芪益气外，还常配合菟丝子、补骨脂、桑寄生、桑椹子、女贞子等。为加强化瘀通络作用，除用上述活血化瘀药物外，可配合大队虫类药、藤类药，如：蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、鸡血藤等灵动之品更能胜任。故化痰、祛瘀的治法要义在于脾肾充实，则精能化气、阳能化水、瘀血除而气无伤，痰景去而正气存，是为虚实并举、气血两治之法，有利于调节阴阳平衡，是促进机体修复的有效途径。

综上四点管窥蠡测，化痰、祛瘀正合中风病机，有标本兼治之功，因此，化痰、祛瘀不失为治中风的关键之法。

4 结语

本文以痰浊、瘀血为主，论述了痰阻血瘀在中风发病治疗中的地位。显而易见，痰浊、瘀血的形成与脏腑功能的盛衰密切相关。作为一种病理产物和致病因素，痰瘀之间有着不可分割的内在联系，正确分析其相互转化的规律，把握“痰阻血瘀”这一枢纽，及时、恰当地运用化痰、祛瘀法治疗，对于夺取抢救机会，使病人转危为安，并加速缓解后遗症是有帮助的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.088

1672-2779（2013）-17-0123-04

吴义红

2013-07-23）